Terveys & tiede

BLOGIT | Terveys & tiede

Ylidiagnostiikka ja ylihoito: Number needed to treat

Kirjoituksen ensimmäisessä osassa pohdittiin ylidiagnostiikkaan ja –hoitoihin liittyviä erilaisia näkökulmia. Tässä kirjoituksessa tarkastellaan sairauksien seulontaan ja hoitoon liittyviä haasteita.

 

Suhteellinen riskin vähenemä, absoluuttinen vähenemä, NNT ja NNH

Hoitojen teho osoitetaan tutkimusten kautta. Kuitenkin tutkimukset aina tehdään valituissa potilasryhmissä, joissa oletetaan hoidoista saatavan merkittävää hyötyä. Kuitenkin, mitä matalamman riskin potilasryhmiin siirrytään, sitä pienempi osuus potilasta hyötyy hoidoista.

Usein tutkimuksissa raportoidaan suhteellista riskin vähenemää mikä on sinänsä oikein mutta ei anna realistista kuvaa hyödystä. Esimerkiksi mammografian käytöstä seulontamenetelmänä on raportoitu 15-20% suhteellista vähenemää rintasyövästä aiheutuvaan kuolleisuuteen.

Kuitenkin mammografian aikaansaama absoluuttinen riskin pieneneminen rintasyövän aiheuttamalle kuolemalle on vain 0,05% (20% rintasyövän kuolleisuudesta seuranta-aikana). Tämä tarkoittaa sitä, että pitää tehdä 2000 mammografiaa, jotta sen perusteella annettujen hoitojen ansiosta voidaan estää yksi rintasyövän aiheuttama kuolema seuranta-aikana. Tällöin mammografian NNT-arvo kuoleman estämisessä on 2000.

NNT tulee sanoista ”Number needed to treat”. Mitä pienempi NNT on, sitä parempi.

Mikä on sitten hyvä NNT-arvo? NNT-arvon tulkinnassa tulee kuitenkin huomioida, että se riippuu hoidon tehon lisäksi myös potilasryhmästä, jolle hoito annetaan. Jos riski tapahtumalle on pieni taikka sairaus harvinainen, NNT arvo on yleensä aina suuri. Tällöin pitää hoitaa suuria määriä potilaita, että yksi sairaustapahtuma voidaan estää, vaikka hoidon teho olisikin hyvä. Vastaavasti suuren riskin potilasryhmissä melko heikkotehoinenkin hoito voi saada pienen NNT-arvon.

NNT-tason merkitys riippuu myös estettävän tapahtuman vakavuudesta. On aivan eri asia yrittää estää kuolemia tai vakavia sairastumisia kuin vaikkapa flunssaa tai päänsärkyä. Vastaavasti NNT-arvo voidaan antaa myös haitoille (ks myöhemmin NNH).

Ideaalinen NNT-luku on 1. Tämä tarkoittaa sitä, että kaikki hoidetut potilaat paranevat. Joissakin  hoidoissa voidaan päästä lähelle tätä tasoa. Esimerkiksi sydäniskurilla voidaan estää välitön kuolema äkillisessä sydänpysähdyksessä yhdellä 2,5 potilaasta, jolloin NNT on 2,5.

Useimmiten lääkkeillä NNT-luvut vaihtelevat muutamista kymmenistä satoihin. Esimerkiksi potilailla, joilla on tiedossa oleva sepelvaltimotauti, aspiriinin NNT-luku on 333 kuoleman estämisessä, 50 sydäntapahtuman ja 77 sydäninfarktin estämisessä kahden vuoden hoidon aikana. Vastaavat luvut henkilöillä, joilla ei ole tiedossa valtimosairautta ovat ∞, 1667 ja 2000.

NNH tarkoittaa ”number needed to harm”. Tämä luku kertoo, kuinka usein hoidosta on haittaa. NNT ja NNH lukuja ei aina ole järkevää matemaattisesti verrata suoraan toisiinsa. Jos NNT on 100 kuoleman estämisessä ja NNH 100 lievän allergisen reaktion aiheuttamisessa, lukujen suora vertaaminen ei ole rationaalista.

Verenpainetauti

Verenpainetauti on yleinen sairaus, erityisesti vanhemmassa väestönosassa. Suomessa noin puoli miljoonaa potilasta käyttää verenpainelääkitystä.

Vaikka verenpaineen taustalla vaikuttaa tietyt elintavat, kuten ruoan suolan määrä, elintavoilla saadaan harvoin verenpainetauti selätettyä. Lisäksi vain osa potilaista reagoi ruokasuolaan nostamalla verenpainetta, joten suolan vähentämien ei aina vaikuta.

Toisaalta, on olemassa vankka näyttö siitä, että merkittävästi kohonnut verenpaine liittyy tiettyihin sairauksiin ja tapahtumiin. Aivoinfarktin riski ja sepelvaltimotaudin riski on suurentunut sitä enemmän, mitä korkeampi on verenpaine. Kohonnut verenpaine on myös keskeisiä sydämen vajaatoiminnan aiheuttajia. Tiedämme myös, että verenpaineen normalisoiminen lääkkein johtaa riskin pienenemiseen.

Kuitenkin fakta on, että suuri osa verenpainetautia sairastavista ei saa kyseisiä tapahtumia vaan kysymyksessä on ”vain” riskin suureneminen. Emme siis kykene yksilötasolla ennustamaan, kuka tapahtuman saa ja kuka ei.

Emme myöskään tiedä, milloin tapahtuma syntyy. Se voi tulla vasta 88-vuotiaana taikka sitten ilmaantua jo 55-vuotiaana. Sen vuoksi hoidamme kaikkia, joilla on merkittävästi kohonnut verenpaine. Toki myös muu riskitekijäkasauma herkistää hoidon aloittamisen.

Tämä perusteella voitaisiin todeta, että valtaosa verenpainepotilaista ei hyötyisi hoidostaan. Väestötasolla arvioituna hoito on kuitenkin hyödyllistä. Tietenkin ne henkilöt hyötyivät, joiden sairaustapahtuma saatiin hoidolla estettyä. Näitä henkilöitä emme kuitenkaan kykene identifioimaan.

Tutkimusten mukaan merkittävän verenpaineen hoito lääkkeillä viiden vuoden ajan estää yhden kuoleman 125 hoidettua kohti eli NNT on 125. Aivohalvauksen suhteen NNT-luku on 67 ja sydäninfarktin 100.

Kiisteltyjä seikkoja ovat normaaliarvojen ja hoitorajojen määrittelyt. On väitetty, että raja-arvoja madalletaan, jotta saataisiin enemmän potilaita hoidon piiriin. Väittäjät jättävät huomioimatta, että muutokset suosituksissa tehdään kuitenkin tutkimustulosten perusteella. Kun on havaittu, että tavoiteltava hoitotaso tulisi olla matalampi ja NNT on riittävän matala, asiantuntijoiden on muutettava suosituksia.

Toisaalta tiedetään, että lievän verenpaineen lääkehoidon NNT-luku kuoleman estämisessä on ∞ eli yhtään sairaustapahtumaa ei ole saatu tutkimuksissa estettyä. Näin siis, jos verenpaine on lievästi koholla henkilöllä, jolla ei ole muita riskitekijöitä.

Toisaalta hoitosuosituksia kritisoidaan myös hitaudesta ja reagoimattomuudesta. Tiedon kumulatiivisen luonteen vuoksi suositukset ovatkin konservatiivisia. Muutokset tehdään vasta kun on riittävä näyttö muutoksen välttämättömyydestä.

Korkea kolesteroli

Tilanne kolesterolilääkkeiden yhteydessä vastaa korkean verenpaineen hoitoa. Korkea kolesteroli on varma riskitekijä ja syy-seuraus-suhteessa valtimotautiin mutta lukuun ottamatta hyvin korkeita tasoja, se on kuitenkin vain yksi riskitekijä monien muiden joukossa.

Korkean veren kolesterolitason hoito ei estä kaikkia sydäntapahtumia eikä kaikille, jotka eivät käytä kolesterolilääkettä tule sydäntapahtumaa vaikka hoidon kriteerit täyttyisivät. Kolesterolia alentava hoito kuitenkin todistetusti vähentää merkittävästi sydäntapahtumia. Vaikutus on sitä suurempi mitä korkeampi on kolesterolitaso ja mitä enemmän potilaalla on muitakin riskitekijöitä.

Tutkimusnäytön perusteella on laadittu ohjeet, millaiset potilasryhmät eniten hyötyisivät kolesterolilääkityksestä. Pelkkää laboratorioarvoa ei hoideta vaan suositusten mukaan hoidon aloitukseen vaikuttavat keskeisesti monet seikat.

On kuitenkin tämänkin hoidon osalta selvää, että vain osa saa koskaan sydäntapahtuman ja loput potilaat hoidetaan ”turhaan”. Emme tässäkään kykene yksilötasolla kertomaan kuka oikeasti saisi sydäntapahtuman, vaikka hoito jätettäisiin antamatta.

Tutkimusten mukaan, kun korkeaa kolesterolia hoidetaan 5 vuoden ajan statiineilla potilailla, joilla on tiedossa valtimosairaus, on NNT 83 kuoleman suhteen ja 39 sydäninfarktin suhteen. Kun 1000 potilasta hoidetaan 5 vuotta, estetään 12 kuolemaa ja 26 sydäninfarktia. Suuren riskin potilailla NNT on 10-20, jolloin estettyjen kuolemien ja sydäninfarktien määrä on suuri (tässä tapauksessa 50-100 pelastettua tuhatta hoidettua kohden 5 vuoden aikana).

Jos hoidetaan potilaita, joiden riski on pieni, suhteellinen hyöty on yhtä suuri. Mutta koska absoluuttinen riski on pieni, yhden sydäninfarktin estäminen vaatii peräti 217 potilaan hoitamisen. Tämän vuoksi statiinihoitoa ei suositellakaan pienen riskin potilaille.

Statiinien tiedetään lisäävän hieman tyypin 2 diabeteksen ilmaantumista. Tämän ilmiön NNH-luku 5 vuoden aikana on 125-250.  Eli hoidettaessa 1000 valtimosairasta potilasta statiineilla viiden vuoden ajan estetään 12 kuolemaa ja 26 sydäninfarktia ja samalla aiheutetaan 4-8 diabeteksen puhkeamista. Jokainen voi punnita tämän perusteella onko tuo haitta pelottelun arvoinen.

Eturauhassyöpä

Eturauhassyövän seulontaa on vaadittu perustellen, että naisten rintasyöpää ja kohdunkaulansyöpääkin seulotaan. Kysymys ei kuitenkaan ole sukupuolten tasa-arvosta vaan siitä, aiheutuuko seulonnasta enemmän haittaa kuin hyötyä?

Toisin kuin verenpaineen ja korkean kolesterolin hoidosta, eturauhassyövän turhista tutkimuksista ja hoidosta on merkittävämpää haittaa. Lisäksi, koska noin puolelta ikääntyneistä miehistä löydetään syöpää eturauhasesta, olisi hoidon kohteena merkittävä osa väestöstä.

Toistaiseksi seulontamenetelmät eivät luotettavasti pysty erottelemaan niitä potilaita, joilla syöpä etenee niistä, joilla etenemistä ei tapahdu. Tämän vuoksi on merkittävä riski, että seulonnan seurauksena aloitetaan hoidot turhaan. Hoidoilla saadaan usein merkittäviä haittavaikutuksia, kuten impotenssia.

Kuten edellä on pohdittu, olennaista on kyetä luotettavasti löytämään suuren riskin potilaat, jolloin hoidon NNT ja NNH-luvut ovat kohtuullisessa suhteessa. PSA-mittauksen NNT luku kuoleman estämisessä on ääretön. Siten PSA mittaamisella ei ole tutkimuksissa kyetty estämään yhtään kuolemaa. Toisaalta NNH turhan eturauhaskoepalan ottamiseen on 5 eli joka viidenneltä mieheltä otetaan korkean PSA-arvon perusteella koepala turhaan.

Tarkempaan diagnostiikkaan pyrkii esim ProScreen-tutkimus, jossa verinäytteiden lisäksi käytetään magneettikuvausta, jonka perusteella pyritään rajaamaan riskityhmä tarkemmin. Ennen tällaisten tai vastaavien tutkimusten tulosten valmistumista, ei seulontaa voida perustella.

Kuitenkin PSA-arvon mittaamista tehdään kohtalaisen usein, joko lääkärin tai potilaan aloitteesta. Tällöin otetaan kuitenkin tietoinen riski, että joudutaan jatkotutkimuksiin ja mahdollisesti haitallisiin hoitoihin, vaikka tiedot hyödystä ovat puutteellisia.

Yhteenveto

Tavoitteena ei tule olla mahdollisimman varhainen, vaan oikea-aikainen diagnosointi ja hoito. Jotta tähän päästäisiin, meillä tulee olla tarkka tieto sairauksien ennusteesta ja riskeistä. Myös hoitojen hyödyt ja haitat tulee punnita kussakin potilasryhmässä erikseen. Jossakin potilasryhmässä hoito voi olla haitallinen mutta toisessa selvästi hyödyllinen.

Potilaiden arvot ja valinnat vaikuttavat hoitopäätöksiin. Heidänkin olisi hyvä tiedostaa liiallisen – ja myös liian vähäisen – lääketieteen vaarat.

Esittelemieni esimerkkien lisäksi vastaavaa tarkastelua on tehty myös esim. ortopedisten toimenpiteiden ja syöpähoitojen osalta.

On mielenkiintoista verrata myös elintapojen vaikutusta lääkehoitoihin. Esimerkiksi Välimeren ruokavaliosta on riittävästi tutkimuksia sydäntautien suhteen.

Välimeren ruokavalion NNT luku on 30 kuoleman estossa ja 18 sydänkohtauksen estossa 5 vuoden aikana potilailla, joilla on aikaisempi sydäntapahtuma. Henkilöillä, joilla ei ole sydänsairautta, Välimeren ruokavalion NNT on 61 valtimotautitapahtumien estossa.

Jos 1000 sydänpotilasta siirtyy Välimeren ruokavalioon, estetään 33 kuolemaa ja 56 sydänkohtausta 5 vuoden aikana. Luonnollisesti vaikutus riippuu siitä, kuinka huono ruokavalio on ollut ennen muutosta.

Tutkimuksissa ruokavalio lienee ollut ns. tavallisen kansan ruokavalio. Mitä hyvänsä se sitten on ollutkin, se ei ole ainakaan ollut ravitsemussuositusten mukainen sillä vain pieni osa väestöstä noudattaa ravitsemussuosituksia.

Joka tapauksessa nämä NNT-luvut ovat hämmästyttävän pieniä. Ne kertovat myös siitä kuinka tärkeä on puuttua riskitekijöihin ja elintapoihin ennen kuin turvaudutaan lääketieteellisiin hoitoihin.

Terveydenhuollon terveysneuvonnan NNT-luku elintapojen onnistuneen muutoksen suhteen taitaa kuitenkin olla aika suuri.

Toisaalta yksi tunnettu ja suositeltu keino tupakoinnin vähentämiseen on se, että lääkäri muistaa vastaanotolla mainita tupakoinnin lopettamisen hyödyistä. Tämän sanomisen NNT on 50-120. Ei siis hirmuisen tehokas mutta eipä maksakaan mitään.

 

——

Lue lisää NNT-luvuista: NNT_Publication

 

 

 

14 vastausta artikkeliin “Ylidiagnostiikka ja ylihoito: Number needed to treat”

  1. John Doe

    Hyvä asia, että lääkkeiden ja hoitojen absoluuttisesta hyödystä puhutaan. Suhteelliset, ”RR, relative risk” -arviot sopivat lähinnä lääke- ja einesteollisuuden mainoslauseisiin, joissa niitä tehokkaasti hyödynnetäänkin.

    Kuten huomaamme, esim. statiinit ovat primääripreventiossa ja matalan riskin ihmisillä lähestulkoon hyödytön, eikä estä taudin kehittymistä (-> LDL kolestroli ei ole sydäntautien kausatiivinen syy?): ”Importantly, despite the small reductions in nonfatal heart attacks and strokes, statins were not associated with a reduction in serious illness overall (relative risk = 0.99; 95% confidence interval, 0.94 to 1.04).”

    Sekundääripreventiossa statiinit todella estävät kuolemia (vähentävät tulehdusta ja veren hyytymistä?), mutta tosiaan heikosti: 83 ihmistä syö statiinia ja yksi heistä hyötyy. Heillä NNT-sivuston mukaan joka 50. sai diabeteksen, eli NNT=50 (ei suinkaan 125-250, kuten kirjoittaja on toisesta lähteestä valikoinut). Diabetes puolestaan moninkertaistaa sydänkuoleman ja muiden vakavien sairauksien riskin, ja joita ei voi lääkityksellä parantaa: NNT Tight Glycemic Control for Type 2 Diabetes: None were helped (prevented death, stroke, heart attack, kidney failure). Joten ei pitäisi vähätellä statiininen haittoja. Joka 10. sai lihasvaurioita.

    Jos henkilöllä on korkea HDL ja matala triglyseriiniarvo (TG), eli täten suotuisa AIP (= atherogenic index of plasma), ei löydy (vai löytyykö?) tutkimusta joka osoittaa että korkea LDL vaikuttaisi sydäntauteja lisäävästi. Esim. paljon siteerattu ja hoitosuositusten perusteena oleva Framinghamin tutkimusdata osoittaa, että suotuisa TG/HDL suhde vähentää sydäririskiä LDL-tasosta riippumatta. Suurin TG/HDL-suhteen huonontaja on insuliiniresistanssi. Tämä osaltaan selittää miksi diabeteslääkitys ei auta sydäntautien torjunnassa (NNT= ääretön), kun perussyytä ei hoideta tai jopa lääkityksellä pahennetaan.

    Keinotekoisen Välimeren dieetin tutkimuksissa on yleensä verrokkina SAD, eli siis suositusten mukainen amerikkalainen dieetti, fakta löytyy kyllä jos viitsii katsoa. Näin esim lippulaivan asemassa olevassa PREDIMED -tutkimuksessa. Mutta todellakin NNT:n mukaan tehokkaampi kuin statiini.
    Eli reipas oliiviöljyn lisääminen suositusdieettiin vähentää vastaavasti hiilihydraattien määrää ja yllättäen insuliiniresistanssikin (HOMA-IR) helpottaa. Tämähän on nähty useissa vähähiilihydraattiseten ja ketoosidiettien tutkimuksissa. Tleensä ottaen tutkimusten perusteella näyttääkin siltä, että meilkein mikä tahansa dieetti (esim. VHH, paleo, keto, ns. välimeren dieetti, jopa DASH) on terveellisempi kuin suositusruokavalio.


    • Juhani Knuuti

      Mielenkiintoista, että olet saanut mahtumaan kommenttiisi kaikki tunnetuimmat pseudotieteelliset väitteet. 😉 En nyt jaksa lähteä joka kohtaa tässä nyt purkamaan mutta annan muutaman keskeisen vastauksen:
      1) Tulkitset matalan riskin potilalla statiinihoidon pienen absoluuttisen hyödyn merkiksi siitä, että statiinit eivät vaikuttaisi. Johtopäätöksesi ei ole lainkaan looginen. Suhteellinen riskin vähenemä on karkeasti samaa luokkaa primaaripreventiossa kuin sekundaaripreventiossa. Tämä tarkoittaa että hoidon teho on sama. Kysymys on siis siitä, että jos absoluuttinen riski on pieni on myös pienen riskin pieneneminen vähäisempää kuin suuren riskin potilailla. Nällöin NNT-luku kasvaa.
      2) Sekundaariprevention hyödyn haluat tulkita muusta syystä kuin kolesterolin alentumisesta johtuvaksi (tulehdus ym). Tutkimusnäyttö on kuitenkin vahvasti tukemassa sitä, että statiinien hyöty tulee pääasiassa niiden kolesterolia alentavan vaikutuksen kautta ja hyöty on suorassa suhteessa siihen kuinka paljon kolesterolia saadaan alennettua sekä siihen kuinka alas se saadaan. Se, että veren lipidiprofiili muuttuu vähemmän ateroskleroosia suosivaksi, johtaa taas sitten siihen että suonen seinämän tulehtuminen vähenee, plakit kalkkeutuvat ja uusien plakkien syntyminen vähenee.
      3) Haluat käyttää diabeteksen suhteen kaikkein huonointa vaihtoehtoa. Katsoin suuria uudempia julkaisuja ja niiden mukaan ja niissä NNH on 125-250. Kirsikanpoiminnalla saa melkein minkä luvun haluaa.
      4) Sitten pelottelet diabeteksen aiheuttamilla kuolemilla. Mutta hyvänen aika. Noissa hoitotutkimuksissahan on nuokin kuolemat mukana ja nettohyöty on siis tuo mainitsemani: ”Eli hoidettaessa 1000 valtimosairasta potilasta statiineilla viiden vuoden ajan estetään 12 kuolemaa ja 26 sydäninfarktia ja samalla aiheutetaan 4-8 diabeteksen puhkeamista. Jokainen voi punnita tämän perusteella onko tuo haitta pelottelun arvoinen.” Jos hoidetaan 10 vuotta luvut ovat tuplat. Väitätäkö tosiaan, että noiden diabetesmäärien perusteella tilanne jotenkin voisi kääntyä haitan puolelle. Lisäksi tutkimuksissa on todettu, että suuren riskin potilailla (kuten esim diabeetikoilla) statiinien hyödyt ovat vielä suurempia ja NNT 10-20 tasolla 5 vuodessa eli tuona aikana joka tuhannesta jopa 100 voi säästyä kuolemalta.
      5) Sitten tuot esiin HDL ja Trigly-väitteitä. Niillä on merkitystä mutta kyllä LDL on se juttu, joka tuota tautia aiheuttaa ja edistää ja hieman kärjistäen kyse on enemmän HDL-Trigly-hifistelystä. LDL on myös syy-seuraus-suhteessa taudin syntyyn. Kannattaa lukea esim ESC preventioguidelinet, joissa on perusteltu ja kerrottu mitä seurataan ja mitä pyritään hoitamaan.
      6) Lopulta otat esiin klassisen ruokavalioon liittyvän yleisimmän ja tahallisen väärintulkinnan. Vaikka tutkimuksissa verrokkiruokavalio on se, joka ihmisillä on normaalisti, on todella virheellistä väittää sen olevan suositusten mukainen ruokavalio. Sehän on kaikkea muuta sillä vain pieni osa väestöstä syö suositusetn mukaan, varsinkaan amerikkaiset. Olet oikeassa, että mikä tahansa dieetti on parempi kuin se mitä ihmiset tavallisesti syövät. Onhan tutkimuksissa näytetty, että siirtymällä suositusten mukaiseen ruokavalioon, saadaan terveyshyötyä. Mainitsemillasi muilla dieeteillä ei saada mitään olennaista etua, niissäkin on omat ongelmansa, jos esim rasvan laatu menee huonoksi ja lihan määrä kasvaa liikaa. Otat esiin tuon insuliinihypoteesin, joka on jo kumottu. Siitä voit lukea esim: http://hyvinvointi.ts.fi/terveys-tiede/vahahiilihydraattinen-vhh-ruokavalio-ja-diabetes/ ja http://hyvinvointi.ts.fi/terveys-tiede/insuliiniresistenssi-insuliini-ja-tyypin-2-diabetes/


      • Jr

        Hyvä Juhani
        Hyvän kirjoituksesi jälkeen olet hieman liian ankara Mr. Doelle.
        1) Statiinitutkimuksissa toistuu suuruusluokiltaan, että ilman hoitoa 97,5% selviää, hoitointerventiolla 98%. Absoluuttinen parannus 0,5%, suhteellinen 0,5/2,5 = 25%. Vaikka hyötyä onkin, niin ”olematon” on ihan hyvä laatusana.
        2) Sekundaaripreventiossa ollaan varmasti hyvän äärellä, sekä kolesterolien että muidenkin vaikutusten kautta.
        3) parista tutkimuksesta on jäänyt seuraavia arvoja muistiin: interventioryhmässä diabetes lisääntyi 6% -> 12%. NNH olisi tällöin 1/6% = vain 17. Toinen oli 6%->9% verrokkiin nähden. NNH 1/3% = 33. Eikö itäsuomessakin päästy reiluihin prosentteihin => reilusti alle NNH 50? Meta-analyysi on varmasti oikein, mutta perusteisiin ei pääse helposti kiinni eli ei viitsi tarkistaa. NNH tässä kuulostaa turhan isolta…
        4) Varmasti pitkissä tutkimuksissa on huomioitu diabeteksen sivuvaikutukset kuten perustelet.
        5) Framinghamin päätutkija on kuitenkin todennut, että LDL-c on jokseenkin hyödytön ennakoija sydäntapahtumissa (kirjalähde, löytyy varmaan googlellakin). Mr. Doen viittaama TG/HDL kertoo lipidien epätasapainosta, ja tulkinta: insuliiniresistanssista. Tämä on oikea tulkinta, ja metabolisen oireyhtymän määritelmän mukainen -siitähän puuttuu ldl-c kokonaan, sovitaanko että hyödyttömänä. Vaikka LDL -partikkeli-lkm ennakoi erittäin hyvin, niin LDL-p voi erkaantua eli kasvaa LDL-c, ja siitä syystä ldl-c ennustaa huonosti. Lipoproteiinihan se tarttuu apoB kautta, ja kyydissä olevat kolesterolit (ldl-c arvo) pääsevät sitten väärään paikkaan. Myös Ohukainen on tästä kattavasti kirjoittanut. ps. Eikö sinua koskaan ole häirinnyt se, että ldl-c johdetaan triglyistä; triglys/5 (yksikkö mg/dl) arvioi kierrossa ollutta VLDL ja remnanttia. Nyt kun on opittu erottelemaan hiukkaset ja laskemaan apoB kpl, niin perinteinen laskukaava antaakin n. 10% liian suuria arvoja. Tällä on sivuvaikutus lääkityksen aloituskynnykseen… se alenee. Jos saan korjata lausettasi: ”LDL-P on se juttu”, niin sitten olemme samalla aallolla.
        6) Sanotaan suoraan, ettei jää epäselväksi: pari blogikirjoitustasi, Ohukaisen ja Laatikaisen apu, ja Kevin Hallin kelvoton tutkimus eivät todista insuliinihypoteesista yhtikäs mitään.
        On totta, että suositusten mukaiseen dieettiin siirtyminen olisi parannus yli 80% ihmisistä. Onko kuitenkin olemassa jotain vielä parempaa? Sekä Direct että Virta Health antavat tähän viitteitä (metabolinen häiriö eli TD2). Toinen perustuu merkittävään kalorialimäärään ja ravinnepussiin, toinen perustuu ketogeeniseen vaikutukseen eli omien kertyneiden rasvojen polttoon maksan suorittaman rasvapilkkomisen kautta. Molemmista saadaan hyviä tuloksia 12kk eli vuoden aikajänteellä, paino putoaa ja diabeteslääkkeet putoilevat kyydistä kans’. Virta jatkuu vielä, mutta ensimmäistä kertaa huomasin, että osallistujien paino ei vielä alkanut ponnahtaa takaisin kuten kaikissa aiemmissa dieettitutkimuksissa on käynyt. Let’s wait and see…
        Molemmissa tutkimuksissa oli myös verrokkiryhmä ”usual care”. As usual, mitään tuloksia ei tullut ja lääkitys lisääntyi, eli ruokavalio (suositusten mukainen mikä muu muka?) ei painoa tiputtanut. Yksilöt siis tulevat tästä hoidosta sairaammiksi. Painoero interventioon nähden molemmissa yli 10kg vuoden jälkeen.
        Rasvan laaduista olen eri mieltä, punainen lihakin käy kohtuudella, mutta nämä eivät oikein kuulu tähän. Terveysväittäminen totuustodennäköisyyksistä olen valinnut sen toisen puoliskon. Ancel Keys onneton teki Suomessa kolesteroli/saturoitunut rasva -tutkimusta, ja tästä legacysta saamme kärsiä edelleenkin.

        JR


        • Juhani Knuuti

          Kiitos kommenteistasi. Vastaan alla samoilla numeroilla kuin itse käytit.

          1) Statiinitutkimusten vaikutus päätetapahtumiin riippuu keskeisesti kyseisen hoitoryhmän riskistä saada tapahtuma. Matalan riskin ryhmässä absoluuttinen hyöty on pieni, suuren riskin ryhmässä taas suuri. Mainitsemasi esimerkki ei siis anna oikeaa kuvaa hoidon tehosta vaan toistaa sen itsestäänselvyyden, että jos muutoinkaan ei tule tapahtumia, ei niitä voida myöskään estää. Juuri tämän vuoksi pelkkää koholla olevaa kolesterolia ei suositella hoidettavaksi vaan pitää arvioida kokonaisriski, jolloin hoidolla on odotettavissa myös merkittävää vaikutusta. Olen kirjoittanut asiasta aiemmin mm. http://hyvinvointi.ts.fi/terveys-tiede/miten-ehkaisen-verisuonisairaudet/

          2) Olen samaa mieltä mutta se ei muuta tilannetta myöskään primaariprevention osalta, jos kyseessä on suuren riskin henkilö.

          3) Noiden %-lukujen perusteella ei todellakaan voida NNT-arvoa laskea. Kyseessä on suhteelliset luvut ja samoin kuin itse hyödyn laskemisessa, myös haittojen osalta tulee käyttää absoluuttisia arvoja. Muutoin laskelmat ovat vain tarkoitushakuista pelottelua.

          4) ok

          5) Kertomuksesi on sitä lipidihifistelyä. Asiatuntijoiden ja tiedeyhteisön kantaan voi perehtyä esim eurooppalaisista ajan tasalla olevista suosituksista, jotka ovat annettu tutkimusnäytön perusteella. Niissä ei mainitsemiasi seikkoja nosteta esiin tärkeinä. Oikea tieto ei löydy googlettamalla taikka kirjoista. Ei, minua ei häiritse se, miten tänään LDL-taso laboratoriossa mitataan eli laskemalla kokonaiskolesterolin, HDL:n ja tryglyjen avulla. Se on globaali tapa ja validoitu menetelmä sillä itse LDL:n suora mittaaaminen ei anna mitään olennaista lisätietoa. Se mitä tulee ”hoitorajoihin” (siis oikeita hoitorajoja ei ole vaan siihen vaikuttaa kokonaisriski) ei väittämäsi virhe niihin vaikuta sillä nämä arvot ovat mitattu juuri tuolla globaalilla tavalla ja kaikki suositukset perustuvat juuri tuohon mittaukseen. Koska kolesteroli on vain yksi riskitekijä monien joukossa, en näe suurta tarvetta lähteä noilla asioilla hifistelemään. Oikea haaste kolesterolimittauksissa on se, että potilailla, joilla jo on todettu tauti, kolesterolitaso ei ole enää hyvä ennustamaan tilannetta. Periaatteessa kaikki potilaat ovat lääkehoidossa ja tällöin LDL-tasoa käytetään vain hoitotavoitteen saavuttamisen arvioinnissa. Uudempia riskimittareita tutkitaan ahkerasti.

          6) Tietenkään minun blogini tai jonkin muunkaan verkkokirjoitukset eivät todista mitään. Miksi kerrot itsestäänselvyyksiä? Mutta niiden kirjoitusten taustralla olevat tutkimukset kyllä todistavat. Mainitset Hall et al. tutkimusten olevan kelvottomia. Valitettavasti tuollainen argumentaatio on kelvotonta. Miksi ne ovat kelvottomia? Onko niisä jokin muu vika, kuin että ne eivät tue mainitsemaasi insuliinihypoteesia. VHH vs. suositusten mukaisesta ruokavaliosta diabeteksen hoidossa on satoja tutkimuksia ja niistä tehtyjä meta-analyysejäkin on lukuisia. Olen käsitellyt niitä kirjoituksessani: http://hyvinvointi.ts.fi/terveys-tiede/vahahiilihydraattinen-vhh-ruokavalio-ja-diabetes/ VHH on hyvä vaihtoehto, jos se henkilölle sopii, mutta ei kuitenkaan parempi kuin laadukas suositusten mukainen ruokavalio. En usko, että kovin äkkiä yksittäiset tutkimukset voisivat tätä kokonaiskuvaa merkittävästi muuttaa. Mitä tiukemmin ruokavaliosta kyetään pitämään kiinni, sitä paremmat tulokset ovat, ruokavaliosta riippumatta. Tutkimuksissa tämä voi onnistua paremmin mutta arkielämässä huomattavasti huonommin. Esität lopuksi edelleen tuon klassisen virheellisen väitteen, että tavallinen kansan ruokavalio olisi suositusten mukainen ja höystät vielä tuolla klassisella Ancel Keys kreemillä. Asian toistaminen tuhat kertaa ei muuta sitä totuudeksi.


          • Jr

            Kiitos Juhani vastauksista, pari lyhyttä tarkennusta puoleltani.

            5) Yleisellä tasolla, oppikirjat ja suositukset vaatinevat aika raskaan ja hitaan prosessin muuttuakseen. Tutkimuksista löytyy se uusi tieto, joka saattaa löytää itsensä suosituksiin myöhemmin, eikö vain. Into löytää tutkimuksista ”se tuleva juttu” voi toimia tai sitten ei. Ja aina kun mittarit tarkentuvat, esim LDL-P, niin jotain uutta opitaan. Ancel Keys pystyi mittaamaan vain kokonaiskolesterolin, HDL tuli kai 70-luvulla mukaan.

            Puheena ollut uusi oppi korostaa LDL-P sen perinteisen LDL-C kustannuksella. ISO LDL-C yhdistyneenä pieneen LDL-p onkin melko hyvä. Pieni LDL-C yhdisteenä SUUREEN LDL-P (aka pieni koko) on pahempi kuin edellinen. Tämä sekoittaa tehokkaasti perinteisen ”vain ldl-c” -ajattelun. Tästä on muitakin viitteitä kuin Framingham ja Ohukainen…

            Lipidiasiat tai ”hifistelyt” liittyvät osittain sokeritautiin T2D, ja viittaan edesmenneen Dr. Kraftiin kokeisiin omilla potilaillaan (n. 15000 kpl). Ideansa oli ottaa insuliini yhdessä sokerirasituskokeen kanssa, ja tehdä siitä patternit. Hän havaitsi, että aika monella insuliinireaktio oli epänormaalin suuri, mutta riittävä painamaan glukoositasot normaaliksi. Hän ikäänkuin pääsi kiinni esidiabetekseen, tai sanotaanko progressiivisen sokeritaudin esiprogressioon. Linkki tästä lipidiarvoihin voisi olla se, että esim epänormaalin pieni hdl ja suuri trigly kertovat jotakin insuliiniresistanssista. Tai apoB / ApoA tai hdl/ kok kolesteroli, eli insuliinitestin puuttuessa näitä suhteita yritetään käyttää surrogaattina. Kyllä kai uskot 90-luvulta lähteneen syndrome x -> Insulin resistance syndrome -> metabolic insulin resistance syndrome oleva validi? Mittarit HDL, Triglyt, vyötärönympärys aka sisäelinrasva, verenpaine, verensokeri.

            6) Täsmennetään hieman: Kevin Hallin pilotin menetelmä oli hyvä, toivon vain että varsinainen tutkimus tehdään randomoiduin ryhmin. Nythän dieetti 1 jälkeen lähes suoraan aloitettiin dieetti 2 ilman randomointia ja toteutuneen painonlaskun jälkeen. Lähtötilanne vaikuttaa aina ….

            Direct ravintoainepussi oli balanced makronutrienttien suhteen, törkeän iso kalorialijäämä, ja siitä palauduttiin suositusruokavalioon, ja tämä siis toimi. Virta oli siis ketogeeninen, jossa kalorialijäämä toteutuu itsesäätelynä. Se kolmas tie, josta pitäisi hyvin dokumentoituja vanhoja tutkimuksia löytyä mm. Pritikin, on ”hiilarigeeninen” eli rasvat eliminoidaan, ja tälläkin dieetilla on terapeuttisia vaikutuksia (yllättäen). Yhteistä näille on se, että himmailu ei riitä dieetin terapeuttiseen vaikutukseen, pitää joko eliminioida rasvat tai hiilarit, tai sitten kalorit isolla kädellä. (Edellä esimerkit liittyvät siis T2D ympäristöön, myös Pritikin).

            Se, mikä ei toiminut, oli usual care ryhmä sekä euroopassa Direct että amerikassa Virta. Miten kauan tätä ”sukseeta” pitää toistaa, että yrittäisi vähän isompaa menestystä?

            Olen näistä ravitsemustiedon todennäköisyyksistä omaksunut sen, toivon mukaan ihan tutkimusperusteilla, että mikään osa Ancel Keysin hypoteesistä ei pidä paikkaansa. Paras yritys (ja parhaiten järjestetty ever) todistaa kausaliteetti oli Minnesota Coronary Trial, jossa hän itse oli mukana. Tutkimustulokset eivät ilmeisesti vastanneet odotuksia, sillä paperit varastoitiin tutkijan autotalliin, josta ne hänen kuolemansa jälkeen kaivettiin ja analysoitiin pari vuotta sitten. Paljon virhemahdollisuuksia, mutta miksi jättivät kesken??

            Yritän kuitenkin pitää yllä periaatetta: When the Facts Change, I Change My Mind. How about you?
            JR


          • Juhani Knuuti

            Pari lyhyttä kommenttia:
            – Tiede on kumulatiivista. Siitä huolimatta en tunnista mainitsemiasi ”uusia trendejä” oikeastaan muutoin kuin tutkimusten kohteena. Missään ei suositella noita käytettävän vaan ne voivat olla niitä ”tulevia juttuja” tai sitten ei.
            – Hall et al krittiikkisi ei nyt ole kohdallaan. Kyseessä ei ole pilotti vaan asiallinen satunnaistettu crossover-tutkimus, joka kaikista vahvin protokolla ja sen avulla riittää pienempi potilasmäärä. Kannattaa opiskella hieman enemmän noita tutkimusprotokollia. Tässä on kuva protkollasta: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4603544/figure/F1/
            – Voisitko jättää Ancel Keys -horinat pois, kysymys on kymmenien vuosien takaisista jutuista, joilla ei ole mitään painoarvoa tänään ja joista myös toistat olemattomia väitteitä.


  2. Yannis Haka

    Mammografiaseulonta pois, antaa syövän kehittyä sille asteelle, että sen tuntee käsin ja se on levinnyt kainaloimusolmukkeisiin ollen siten jo lähes mahdoton kokonaan parantaa?
    Ja tämä sen sijaan, että kasvain löytyisi ajoissa leviämättömänä vartijasolmukkeet puhtaina?

    Tämä kuulostaa ankealta sille joka on selvinnyt nipin napin niin, että rintasyöpä ei ole ehtinyt vielä leviämään.


    • Juhani Knuuti

      Olet ymmärtänyt viestin (tahallaan?) väärin. Nyt puhuttiin seulonnan vaikuttavuudesta väestötasolla. Suhteelliseen kuolleisuuteen on saatu tuo 20% vähenemä. Kuitenkin absoluuttinen hyöty väestön osalta on niin pieni, että pitää seuloa 2000 naista, jotta yksi pelastuisi. Toki hieno juttu tuolle yhdelle henkilölle, jonka osalta hyöty oli 100%. Tehokkuuden näkökulmasta tämän seulonnan ja monen muunkaan seulonnan vaikuttavuus väestössä ei ole kovinkaan suuri. En ole rintasyöpäseulontaa vastaan. Kuitenkin yleisesti on aina paikallaan miettiä mitkä ovat kaikkein tehokkaimmat kohteet terveydenhuollon resurssien suuntaamisessa sillä ne eivät ole rajattomat.


      • Yannis Haka

        Jos näin on kuten mainitsit, luulisi, että kustannus- ja resurssihuolta kannettaisiin enemmän nykyajan huuhaavaivoista joilla terveydenhuoltoa kuormitetaan alkaen mm. säteily- ja sähköallergiasta päätyen mielipuolisiin ravitsemusteorioihin ja dieetteihin joilla saadaan lisää vahinkoa aikaan. Homeopatiat, rokotevastaisuudet ja hopeaveden litkimiset näyttävät vain lisääntyvän tuottaen sairauden jo ollessa päällä, haittaa hoitamattomuuden muodossa ja isompaa työtä sitten lopulta julkisessa terveydenhuollossa

        Se jolla on rahaa voi testauttaa itsensä mm. eturauhassyövän varalta normaalia useammin koska 5000 miestä siihen vuosittain sairastuu samoin kuin rintasyöpään sairastuu naisia.
        Merkityksetön joukko?
        Voisi luulla, että varhainen toteaminen olisi järkevää, jos ei sitten oteta fatalistista kantaa ja pidetä näitä syöpiä kuin luonnonilmiöinä jotka on vain otettava levinneinä vastaan kun sellaisen sattuu saamaan ja siirrytään suoraan palliatiiviseen hoitoon.

        Mainitsit ”oikea-aikaisuuden” seulonnoissa tärkeämmäksi kuin varhaisuuden.
        Miten tällaisen oikea-aikaisuuden syöpäseulonnoissa voi saada tehokkaammaksi nykyisestä?

        Ajatus, että nämä em. ryhmien seulonnat ovat tehottomia, tuo myös mieleen monta muutakin asiaa mitkä voitaisiin valtavassa pykäläviidakossamme karsia alkaen vaikka nopeusrajoituksista joiden vaikuttavuusanalyysit ovat kiistanalaisia eikä mitenkään tarkkaan muiden muuttujien vaikuttaessa tiedetä moniko pelastuu 120km/h rajoituksen muuttuessa 80km/h rajoitukseksi.

        Yhteiskunnassa tehdään yliopistotasolla valtavasti julkisella rahalla tutkimuksia, jopa sukupuolia ”tutkitaan”.
        Olisiko siellä suunnalla mitään karsittava kun vaikuttavuusarviot puuttuvat usein tykkänään?


        • Mr Pain

          Kyllähän tuo kohta toteutuu, jossa syövän toteamisen jälkeen siirrytään suoraan hoitoon; Syöpä saatetaan löytää jonkun aivan muun sairauden epäilyksen seurauksena, jonka jälkeen se on hoidettava vaikka ei ole tietoa sen aggressiivisuudesta. Aggressiivisuuden tulisi olla merkittävämpi tieto, kuin itse löydön?

          Toteamiset saattavat lisätä RR (relative risk) määrää hallinnon rekistereissä joiden tietojen perusteella tehdään (arvaukseni mukaan) budjetointia. Pelkkä ilmaantuvuus voi siten heikentää tiedon hyödynnettävyyttä – vaan silloin tulisi jäljittää tarkemmin tiedon alkuperä vaikuttavuuden arvioimiseksi?

          Kysyisinkin, kumpi on mielestäsi tärkeämpää; Se, että potilaat jäävät ilman hoitoa vai se, ettei riittävästi pystytä puuttumaan huuhaaseen jonka selvittäminen näyttää nykyisellään perustuvan ainoastaan vapaaehtoiseen työhön?


        • Juhani Knuuti

          No, tämä blogini onkin pääasiassa huuhaan vastaista toimintaa mutta siinä sivussa tulee sitten pohdittua myös tutkittua tietoa. 😉

          Penäät seulontaa yleisellä tasolla. Niinhän sitä yleisesti ajatellaan, että seulonta olisi hyvä juttu. Harmi, mutta seulonnan osalta tulisi olla selvillä, että siitä on enemmän hyötyä kuin haittaa. Jos esim PSA-seulonta laajenisi koko miesväestöön, meillä olisi satoja tuhansia itsensä sairaaksi tuntevia miehiä, joista moni olisi impotentti. Toki sillä sitten estettäisiin noita syöpiä. Ei näin. Kyllä asia ratkeaa mutta ei kannata hötkyillä. Kun saamme hiukan lisätietoa esim kuvantamisen toimivuudesta, meillä voisi olla oikeastikin mahdollisuus seuloa ne potilaat, joiden syöpä on riskissä levitä sen sijaan, että puolet miehistä hoidetaan turhaan.

          Mainitset nopeusrajoitukset esimerkkinä perustelemattomista rajoituksista. Sen verran olen tuohon asiaan perehtynyt, että tutkimuksissa on kyllä selvsti osoitettu, että pienempi nopeus vähentää vammautumisia ja kuolemia. Tokikaan se ei ole ainoa tekijä sillä esim nelikaistainen tie on tehokas myös. Onhan siinäkin kompromissi, että ei ne nopeudet saisi niin mataliksi mennä, että liikenne ei toimisi ollenkaan.

          Minusta ei ole lähtökohtaisesti huonoa tutkia mitä vain, vaikkapa sukupuolta, jos noudatetaan tutkimuseettisiä ja tieteellisiä kriteereitä.


  3. JK

    NNT-luku on ääretön silloin jos riskisuhde (RR) on 1. Tekstissä mainittiin, että NNT-luku olisi ääretön koskien lievän verenpaineen lääkehoitoa ja kuolleisuutta. Tämä perustuu Cochrane-katsaukseen (Diao D ym. Cochrane Database Syst Rev 2012;8:CD006742), jossa todettiin RR 0,85 (95% luottamusväli 0,63 – 1,15) kuolleisuuden osalta. NNT-luku ei ole ääretön (koska RR on alle 1), mutta koska luottamusvälin yläraja on yli 1, niin NNT-luvun luottamusväli pitää sisällään myös äärettömän (eli NNT:stä äärettömän kautta NNH:hon).


    • Juhani Knuuti

      Kiitos tarkennuksesta, juuri näin se on. Yksinkertaistin ehkä vain hieman liikaa, kun en halunnut lähteä luottamusväleillä pelaamaan.


  4. Jr

    Sorry, puhuin uudemmasta Hall tutkimuksesta, puhuimme eri asioista:
    Energy expenditure and body composition changes after an isocaloric ketogenic diet in overweight and obese men
    Kevin D Hall Kong Y Chen Juen Guo Yan Y Lam Rudolph L Leibel Laurel ES Mayer Marc L Reitman Michael Rosenbaum Steven R Smith B Timothy Walsh … Show more
    The American Journal of Clinical Nutrition, Volume 104, Issue 2, 1 August 2016, Pages 324–333, https://doi.org/10.3945/ajcn.116.133561

    Keveät mullat sekä Ancel Keys ille että ajatuksilleen, on jo aikakin. Toivoisin näin käyvän laajemminkin, ja perusteet jo kerroin. Hyvä tutkimus MCT, jonka oli rigattu todistamaan kausaliteetti, jäi kesken. Yhdestä asiasta olen hyvin samaa mieltä: hän on tiettävästi sanonut, että syödyllä kolesterolilla ei ole vaikutusta veren kolesterolipitoisuuteen. Ellei ole sanonut, olen silti tätä mieltä.

    JR


Kommentoi