Terveys & tiede

BLOGIT | Terveys & tiede

Sydänkohtauksen ja aivohalvauksen ennustaminen: Miksi se on niin vaikeaa?

”Pari viikkoa sitten mies kävi lääkärillä ja sai terveen paperit. Tänään hän kuoli sydänkohtaukseen!”

”Isoisä tupakoi 70 vuotta eikä sairastunut sydäntautiin”

Moni meistä on tällaisen tarinan kuullut. Oliko esimmäistä potilasta tutkinut lääkäri tehnyt hoitovirheen? Onko tupakointi sittenkin vähemmän vaarallista kuin väitetään?

Sydän ja verenkiertosairaudet ovat edelleen suurin tappaja länsimaissa

Verisuonisairaudet ovat selvästi suurempi tappaja kuin esim syöpä. Ne ovat tosin vähentyneet 70-luvulta jopa 80% ikäryhmittäin tarkasteltuna mutta kun väestö ikääntyy ja ihmiset elävät koko ajan vanhemmiksi, tautien esiintyvyys ei ole vähentynyt olennaisesti. Tavallisimmat äkilliset tapahtumat ovat sydänkohtaus ja aivohalvaus.

Tavoitteena on löytää etukäteen ne henkilöt, jotka tulevat sairastumaan näihin sairauksiin. Tällöin puuttuminen ennen kuin tilanne olisi liian pitkällä olisi mahdollista ja vakavat tapahtumat voitaisiin estää.

Kun kysymyksessä on kuitenkin varsin yleinen sairaus ja sitä on tutkittu laajalla rintamalla kymmeniä vuosia, tuntuu ihmeelliseltä, että emme vieläkään osaisi ennustaa tapahtumia luotettavasti?

Osittain ongelma liittyykin siihen, että nämä sairaudet ovat hyvin yleisiä. Suurella osalla väestöstä on myöhemmällä iällä jotain muutoksia verisuonissaan. Nykyisillä herkillä tekniikoilla voidaan havaita helposti monenlaisia merkkejä verisuonisairaudesta. Kuitenkaan läheskään kaikilla sairaus ei aiheuta vakavia tapahtumia.

Lääkäri arvioi potilaan tilannetta riskin perusteella

Kun kysessä on oireeton henkilö, lääkäri arvio henkilön riskiä saada merkittävä verisuonitauti tai vakava tapahtuma hyödyntäen tunnettuja riskitekijöitä. Tunnemme varsin hyvin verisuonisairauksien riskitekijät, joista on kymmenien vuosien ja satojen tuhansien potilaiden seurannat.

Keskeisimpiä riskitekijöitä ovat sukupuoli, ikä, kolesterolitaso, tupakointi sekä verenpainetauti. Diabetekseen ja munuaissairauteen liittyy myös huomattavasti lisääntynyt verisionisairauden riski. Sukuriskiä myös arvioidaan osana kokonaisuutta.

Käytännössä tämä on helpoiten tehtävissä käyttämällä Eurooppalaista ns. HeartScore riskiarviota. HeartScore-riskimittarilla voidaan keskeisimpien riskitekijöiden perusteella laskea kyseisen henkilön riski kuolla sydänkohtaukseen tai aivohalvaukseen.

Taulukko on alla kuvana ja linkki laskuriin tässä (vaatii rekisteröitymisen). Pääkriteereinä käytetään tutkittavan sukupuolta, ikää, kolesterolitasoa, tupakointia sekä verenpainetta. Taulukot on tehty erikseen korkean ja matalan riskin maille ja Suomi kuuluu nykyisin Euroopan matalan riskin maihin.

Taulukon avulla saadaan prosenttiluku, joka kertoo henkilön mahdollisuuden kuolla verisuonisairauteen seuraavan 10 vuoden aikana. Kyseessä ei ole mikä tahansa laskuri vaan se perustuu 250 000 potilaan seurantaan ja yhteensä 3 miljoonaan seurantavuoteen.

Heart Score -taulukko. (lähteet kuvassa)
Heart Score -taulukko. (lähteet kuvassa)

Saatu riski luokitellaan matalaksi, jos se on 1% tai sen alle; jkv kohonneeksi kun se on yli 1% mutta alle 5%; korkeaksi kun se on yli 5% mutta alle 10%; ja erittäin korkeaksi, kun riski on 10% tai enemmän. Lisäksi korkean riskin ryhmiin automaattisesti kuuluvat diabeetikot, munuaissairaat ja henkilöt joilla on erittäin korkea kolesteroli tai vaikea verenpainetauti. Erittäin korkean riskin ryhmään automaattisesti kuuluvat myös potilaat, joilla on jo todettu verisuonisairaus ja diabetes, johon liittyy komplikaatioita sekä vaikeaa munuaissairautta sairastavat.

Milloin riskitekijöihin tulisi puuttua ja mitä tehdä?

Blogissa aihetta ei voi käsitellä yksityiskohtaisesti mutta luonnollista on tietysti puuttua juuri noihin mittauksessakin käytettyihin keskeisiin riskitekijöihin (poislukien ikä ja sukupuoli 😉 ). On hyvin vakuuttavasti osoitettu, että niitä pienentämällä, riski pienenee.

Puuttuminen tulee olla sitä agressiivisempaa mitä korkeampi kokonaisriski on. Esim. jos 55-vuotialla oireettomalla ja tupakoimattomalla naisella on normaali verenpaine mutta kolesteroli 6,5 mmol/L, on riski matala 1%. Tässä tilanteessa tämän yksittäisen riskin (kohonnut kolesteroli) vaikutus on vähäinen eikä sitä tarvitse lähteä hoitamaan. Toki kolesterolin alentaminen edelleen pienentäisi riskiä mutta esim. lääkehoidosta saatava hyöty on pakostakin vähäinen suhteessa lääkehoidon mahdollisiin haittoihin.

Jos kyseessä olisi samanikäinen tupakoiva mies, jolla on verenpaine koholla ja kolesteroli 6,5 mmol/L, riski kuolla sydänkohtaukseen tai aivohalvaukseen seuraavan 10 vuoden aikana on 11%. Jos kolesteroli olisikin 4 mmol/L, riski olisi 8%. Jos henkilö ei tupakoisi, olisi riski 6%. On selvää, että tässä tapauksessa kolesterolin alentamisesta voisi olla enemmän hyötyä mutta tupakoinnin lopettamisesta todennäköisesti vieläkin enemmän.

Riskin pienentämisessä tulee katsoa yksilön kokonaistilannetta laajasti. Riskin pienentäminen sisältää aina myös psykososiaaliset seikat, ravintotottumukset ja liikunnan. Valtaosin riskin pienentäminen perustuu lääkkeettömiin vaihtoehtoihin. Toki verenpaineen ja muiden riskitekijäsairauksien huolellinen hoito tulee toteuttaa asianmukaisilla lääkkeillä.

Riski tarkoittaa lisääntynyttä todennäköisyyttä sairastua, ei varmaa ennustetta sairastumisesta

Moni lukija varmaan oivalsikin jo ongelman mikä liittyy riskiarvion käyttämisessä hoidon ohjaajana. Vaikka riski olisikin suuri eli 10%, määritelmän mukaisesti 90% näistä henkilöistä ei kuole sydäntapahtumaan tai aivohalvaukseen seuraavan 10 vuoden aikana.Toki moni heistä saa lievemmän sydän- tai aivotapahtuman, mutta kuitenkin valtaosa henkilöistä ei kohtaa mitään verisuonitapahtumaa tuona aikana.

Tästä seuraa myös se, että vaikka puuttuisimme agressiivisesti kaikkiin riskitekijöihin ja saisimme riskin nollaan ja estäisimme noiden 10% saaman verisuonitapahtuman, ”hoitaisimme turhaan” 90% henkilöistä.

Tämä kuvaa hyvin riskiajattelun keskeistä ominaisuutta. Riski on tilastollinen väestötason ilmiö eikä se kerro varmuudella yksilön osalta tuleeko tapahtumaa tai ei. Tapahtuma on ikäänkuin negatiivinen lotto yksilön kannalta. Mitä enemmän on riskitekijöitä, sitä useamman numeron saa ruksittaa lottokuponkiinsa mutta se ei kuitenkaan takaa voittoa. Kun se siis useimmiten ei osukaan kohdalle, herää epäily osaavatko lääkärit tehdä riskiarviointia kunnolla.

Osittain tämä onkin totta sillä nykyiset arviointimittarimme ovat vielä puutteellisia. Tämän päivän riskin arviointitieto ei vielä riitä tekemään tarkkaa ennustetta yksilölle.

Jokainen on kuullut tervaskannosta, joka poltteli piippua 50 vuotta ja söi huonosti mutta eli yli 90-vuotiaaksi. Kuten edellä kävi ilmi tällaiset yksilöiden ”poikkeamat” tilastosta ovat täysin normaali ilmiö. Poikkeamat myös toiseen suuntaan ovat todellisuutta. Vaikka riski olisi 1% eli matala, näistä henkilöistä joka sadas kuolee verisuonisairauteen seuraavan 10 vuoden aikana.

Tarkempi yksilön riskin arvionti olisi kovasti tarpeen ja kiivaan tutkimuksen kohteena. On vielä paljon tuntemattomia tekijöitä, jotka vaikuttavat yksilön kohdalla. Joku voi olla geneettisesti hyvin suojassa kyseisiltä taudeilta taikka sitten hyvin altis. Perinteistä sukurasitetta kyllä käytetään nytkin arviossa lisätietona mutta taudin ollessa yleinen ikääntyneillä, suurimmalla osalla löytyy sairastuneita lähisukulaisia. Geenitutkimuksilla tullaan varmasti tarkentamaan riskiarviota tulevaisuudessa.

Äkillisen sydäntapahtuman tai aivohalvauksen aiheuttaa usein verisuonen plakki, joka repeää mutta ei ole aiheuttanut henkilölle oireita. Näitä plakkeja on käytännössä melkein jokaisella ja ne voidaan nähdä kuvantamalla. Ehkä tulevaisuudessa ne voidaan havaita verinäytteistäkin.

Periaatteessa väestön seulontakin olisi nykytekniikalla mahdollista. Vaikka voimme kuvantamisella nähdä plakit jo kajoamattomasti, emme vielä osaa luotettavasti ennustaa, mikä plakki repeää. Menetelmistä ei olekaan tänään vielä seulonnan työkaluiksi.

 

8 vastausta artikkeliin “Sydänkohtauksen ja aivohalvauksen ennustaminen: Miksi se on niin vaikeaa?”

  1. ET

    Jälleen hieno teksti! Nate Silverin Signal and the noise lukeneena… Ennustaminen on vaikein laji kaikista… Toivottavasti lääketieteessä huomataan välttää taloustieteen tyyppisten alojen mokailu ja hypätään suoraan jonnekin ehkä metereologien tasolle. Infektioepidemiologiassa ollaan kai aika pitkällä. Varmasti olisi tautien ennusteiden arvioimisessa jo nyt opittavaa ”scientific forecasting” alueelta. Joka tapauksessa, pitäisi todellakin oppia ensi alkuun tajuamaan, että ei ole mitään järkeä antaa kuin probabilistisia ennusteita ja ennuste on hyvä ja hyödyllinen, kun probablistinen ennuste on validi (kuinka helppoa lääketieteessä on validoida ja kalibroida ennustemallia?).


    • Mie

      ??? Jos ja kun parempaa keinoa ei ole olemassa, on tietenkin järkevää antaa todennäköisyys päätetapahtumalle/tautiin sairastumiselle. Miksei olisi?


      • Martti Syväniemi

        Ymmärtäisikö maallikko paremmin jäljellä olevien vuosien (tai iän) odotusarvoa kuin riskiprosenttia. Ehkä molempien ilmaiseminen parantaisi ymmärrettävyyttä?


        • Juhani Knuuti

          Näin varmaan olisi mutta sen ennustaminen onkin paljon vaikeampaa kuin tuon riskin. Pitäisi tietää henkilön muusta terveydestä paljon enemmän iän ja noiden riskitekijöiden lisäksi. Tutkimuksethan eivät tätä ole mitanneet vaan nimenomaan tuota tapahtuman todennäköisyyttä.


          • Martti Syväniemi

            Tietenkin yksilöllinen ennustaminen on mahdotonta/todella haastavaa. Tilastollisesti keskiarvon laskeminen ei liene kovin haastava tehtävä. Onhan meillä tiedossa elinajan ennuste jokaiselle ikäluokalle ja vain muutos tähän tarvitsee huomioida. Mielestäni on oleellisen tärkeää esittää tulos potilaan ymmärtämässä muodossa. (Todennäköisyyksien ymmätämisestä esimerkkinä: Ihmiset lottoavat siitä huolimatta, vaikka voittotodennäköisyydet ovat kaikkien tiedossa. Ja kaikille tappiolliset. )


  2. Liisa Koivula

    Mielenkiintoinen blogikirjoitus, kiitos! Kysyn kuitenkin, tarkoitetaanko tässä aivohalvauksesta puhuttaessa aivoinfarktia, aivoverenvuotoa vai molempia? Aivoliitto suosittaa, ettei aivohalvaus-termiä käytettäisi ollenkaan. Syitä suositukseen on monia, tässä pari: : aivoissa ei ole lihasta, joka halvautuisi. Monet Ihmiset, jotka ovat sairastaneet aivoverenkiertohäiriön, AVH:n, kokevat aivohalvaus-termin halventavana. Vain teini-ikäisten vanhemmilla voi olla aivohalvaus, ei muilla.


    • Juhani Knuuti

      Kirjoituksessani tarkoitetaan nimenomaan aivoinfarktia.

      Aivohalvaus-termi oli käytössä blogissani sen vuoksi, että se kuitenkin edelleen parhaiten tunnettu termi maallikoiden keskuudessa. Blogi on tarkoitettu maallikoille. Aivoinfarktihan johtaa halvaukseen, joten ymmärrän kyllä miksi se on tullut käyttöön. Sanassa on varmaan taustana ollut aivoista johtuva halvaus, ei siis aivojen halvaantuminen.

      Tiedän kyllä, että se ei ole ”oikea” lääketieteellien termi. Kuitenkaan minusta termi ei ole lainkaan halventava, en ole edes kuullut aikaisemmin tällaisesta tulkinnasta.

      Joka tapauksessa voin aivan hyvin jatkossa käyttää aivoinfarkti-termiä ettei kukaan pahastu.


  3. Mr Pain

    Tässä on yksi; kolesterolikiteiden esiintyminen silmissä.


Kommentoi