Terveys & tiede

BLOGIT | Terveys & tiede

Mille tasolle verenpaine pitäisi saada potilasta hoidettaessa?

”Mediassa keskustellaan runsaasti medikalisaatio-ilmiöstä. On syytä kuitenkin erottaa toisistaan kaksi eri tilannetta: Terveistä tehdään tarkoituksella sairaita tai todettua sairautta hoidetaan parhaan tutkimustiedon mukaan. Verenpaineen hoidossa on mielestäni kysymys jälkimmäisestä.”

 

Korkea verenpaine on osoitettu kiistattomasti lukuisissa tutkimuksissa yhdeksi tärkeimmistä riskitekijöistä sydän- ja verisuonisairauksiin sekä aivoinfarktiin. Lievästi kohonnut verenpaine aiheuttaa harvoin oireita sinänsä, mutta seurannaisvaikutukset ovat sitäkin vaarallisempia. Suurimmassa osassa sydän- ja aivoinfarkteja korkea verenpaine on vaikuttajana. Lisääntyvä osa sydämen vajaatoiminnasta on verenpainetaudin aiheuttamaa.

Verenpainetaudin aiheuttajat

Valtaosalla verenpainepotilaista taudin aiheuttajaa ei tiedetä. Tällöin sairautta kutsutaankin idiopaattiseksi, primaariksi tai essentielliksi verenpainetaudiksi.

Usein tämäntyyppisen taudin taustalla ovat elämäntapoihin liittyvät asiat. Tavallisimmat syyt ovat tupakointi, lihavuus (etenkin vyötärölihavuus), runsas suolan käyttö (ks. myös aikaisempi blogikirjoitukseni suolasta), liikunnan vähäinen määrä, tulehduskipulääkkeiden runsas käyttö, hormonien käyttö ja alkoholin runsas käyttö sekä stressi. Runsas, useita kertoja viikossa tapahtuva lakritsin tai salmiakin syönti paljastuu silloin tällöin verenpainetaudin aiheuttajaksi.

Noin 5% potilaista on sekundaarinen verenpainetauti. Sekundaarisessa verenpainetaudissa on löydettävissä jokin aiheuttaja, joka nostaa verenpainetta. Sairauksia, joihin liittyy kohonnut verenpaine, on runsaasti mutta ne ovat melko harvinaisia. Yleisin niistä on pitkäaikainen munuaissairaus.

Verenpainetaudin hoito

Koska verenpainepotilaat ovat useimmiten oireettomia, hoitomotivaatio on toisinaan heikko. Miksi tehdä elintapamuutoksia tai syödä lääkkeitä kun ei ole oireitakaan?

On kuitenkin täysin kiistatonta, että korkean verenpaineen hoidosta on hyötyä. Hoito todistetusti vähentää merkittävästi kuolleisuutta ja sydän- ja aivotapahtumia.

Keskeistä on siis tiedostaa, että hoidossa ei keskitytä hoitamaan sinänsä verenpainetta vaan estämään sen aiheuttamat vakavat seuraukset. Hoidolla siis pyritään vaikuttamaan terveystilanteeseen jopa kymmenien vuosien päähän.

Verenpainetaudin hoitoon kuuluvat aina elämäntapamuutokset, eikä lievä verenpainetauti välttämättä muuta tarvitsekaan. Samat elämäntapamuutokset ovat hyväksi monien muidenkin sairauksien hoidossa. Elämäntapamuutoksilla pyritään vähentämään yllä kerrottuja riskitekijöitä.

Milloin tarvitaan lääkehoitoa?

Tällä hetkellä lääkehoitoa suositellaan, jos elämäntapamuutoksilla ei saada korjautumista aikaan ja verenpaine on yli 160/100 mmHg. Potilailla, joilla on diabetes, munuaissairaus tai sydän- ja verisuonitauti, lääkehoito voidaan aloittaa kun verenpaine on yli 140/90 mmHg.

Mille verenpainetasolle pyritään?

Tämänhetkinen verenpaineen hoidon tavoitetaso on alle 140/85 mmHg. Tavoite voi olla matalampikin, jos potilaalla on diabetes tai munuaissairaus tai hänellä on ollut sydän- ja verisuonisairauksia.

Keskeinen kysymys on se, kuinka alas verenpaineen tasossa pitäisi pyrkiä? Mikäli verenpaine laskee liian alas, siitä voi olla myös haittaa.

Jotkut seurantatutkimukset ovat havainneet verenpaineen hoidosta lineaarista hyötyä aina verenpainetasolle 115/75 mmHg saakka. Joissakin seurannoissa on taas havaittu, että kuolleisuuden ja verenpaineen yhteys on kallistetun J-kirjaimen muotoinen (verenpaineen laskiessa kuolleisuus aluksi vähenee mutta alkaa sitten nousta).

Satunnaistettu ACCORD-tutkimus ei havainnut tilastollisesti merkittävää hyötyä diabeetikoilla, mikäli hoitotavoite asetettiin systolisen paineen osalta <120 mmHg. Tähän saakka siis nykyistä tavoitetta matalampien verenpainetasojen hyöty on ollut epäselvää.

Tuore SPRINT-tutkimus tullee muuttamaan tavoitetasoa

SPRINT-tutkimuksessa (Systolic Blood Pressure Intervention Trial) tutkimukseen valittiin ja satunnaistettiin 9361 henkilöä, joiden systolinen verenpaine oli yli 130 mmHg ja joilla oli riskitekijöitä. Riskitekijöiksi laskettiin todettu verenkiertosairaus, munuaissairaus, kohonnut riski sairastua sydän- ja verenkiertosairauteen (yli 15% seuraavan 10 vuoden aikana) sekä ikä yli 75 vuotta. Potilailla, joilla oli diabetes tai aikaisempi aivoinfarkti, ei otettu mukaan.

Potilaat satunnaistettiin kahteen ryhmään. Puolelle potilaista hoitotavoitteeksi asetettiin systolinen paine alle 120 mmHg ja toiselle puolelle tavanomainen tavoite alle 140 mmHg. Hoidon aikana matalamman tavoitteen ryhmän systolinen paine oli keskimäärin 121 mmHg ja perushoitoryhmässä 136 mmHg.

Tutkimus jouduttiin lopettamaan kesken kun seurantaa oli jatkettu reilut kolme vuotta. Tehostetun hoidon ryhmässä todettiin 25% vähenemä sydän- ja verisionitautitapahtumissa ja 27% vähenemä kokonaiskuolleisuudessa. Sydämen vajaatoiminta väheni 38%, sydän ja verisuonitapahtumat vähenivät 43%. Muutokset olivat samansuuntaisia eri ikä- ja sukupuoliryhmissä.

Päätetapahtumia oli vuosittain tehostetun hoidon ryhmässä 1,65 %:lla ja tavanomaisen hoidon ryhmässä vuosittain 2,19 %:lla.

Tutkimuksen aikana yhden sydän- ja verenkiertosairauden tapahtuman estämiseen tarvittiin 61 potilaan tehostettu hoitaminen ja yhden kuoleman estämiseen 90 potilaan hoitaminen tehostetusti. Nämä luvut ovat yllättävän pieniä kun otetaan huomioon vain reilun kolmen vuoden seuranta-aika.

Intensiivisen hoidon haitat näkyivät mm. lisääntyneinä munuaistoiminnan häiriöinä mutta niiden merkitys saavutettuihin hyötyihin oli pieni. Pidempi seuranta tarvitaan kuitenkin näiden haittojen tarkemmaksi selvittämiseksi. Luonnollisesti tehostetun hoidon ryhmässä käytettiin useampaa lääkettä.

Johtopäätökset

Nyt saatu uusi tutkimustieto tulee todennäköisesti vaikuttamaan verenpaineen hoitoon. Mikäli potilaalla on korkean verenpaineen lisäksi muitakin riskitekijöitä, tulisi hoidossa siis pyrkiä matalampaan tavoitetasoon kun mitä tähän saakka on tehty.

Suomessa tehdyt hoitoselvitykset ovat kertoneet karusti, että moni potilas on Suomessa nykyisilläkin tavoitetasoilla vajaasti hoidettuja. Matalampien tavoitetasojen saavuttamisesta voi siten ennakoida haasteellista urakkaa. Tehty laaja tutkimus kuitenkin osoittaa, että tämä olisi kannattavaa.

Avainkysymys on se, miten potilaat saadaan paremmin sitoutumaan hoitoon? Tässä asiallisen tiedon tarjoaminen, yksilöllinen ohjaaminen ja potilaan oman tahdon motivoiminen ovat keskeisessä roolissa.

 

Viitteet:

SPRINT editorial nejme1513301

SPRINT tutkimus nejmoa1511939-1

 

3 vastausta artikkeliin “Mille tasolle verenpaine pitäisi saada potilasta hoidettaessa?”

  1. Mr Pain

    Tämä kohta on kiinnostava:
    ”It is also worth noting that we did not enroll older adults residing in nursing homes or assisted-living facilities. In addition, the effects of the lower blood pressure on the central nervous system and kidney cannot be reasonably interpreted until analysis of these end points has been completed.”

    Vähän hahmotusvaikeuksia, miten laaja kysymys sitoutumisesta on?

    Jos ajatellaan ”intensiivisen” hoidon porukkaa ja että potilaat saataisiin sitoutumaan hoitoon – niin kyllä meidän pitää tietää silloin paljon enemmän niistä olosuhteista joissa nämä hoidettavat on että voidaan päätellä mitään kliinisen kemian ja fysiikan toiminnoista, jotka vaikutaa elintoimintoihin… ja että potilaat ymmärtää tämän lakanan kokoisen ”kartan” vaikutuksen elintapoihinsa ja umpieritysrauhastensa toimintaan. Ja sen, että siinäkin on kohtia joita ei tiedetä.

    Onnistuu jos on innostusta… niin että potilaskin huomaa sen. Sitä en sitten tiedä miten tällaista motivoitunutta, innostavaa, perusterveydenhuoltoa (tai tutkimusta) luodaan kuin pyrkimällä saamaan aikaan keihäänkärkiä maahamme joka on varmasti tasan yhtä vaikeaa kuin hallitusohjelman ymmärtäminen..

    Ongelmana on että eläkeläiset, joita on kohta hirvittävä määrä – näyttää (tai ainakin jotkut ajattelee) että tämä maa on heille velkaa, heidän hoitonsa ja että heitä riistetään, kun itse asiassa tarvitsisimme heiltä tietoa että pystyisimme hoitamaan heitä ja oppimaan heiltä jotain välttääksemme pahimmat karikot hoidossa ja omassa elämässämme.

    Miten muuten päädyit tuomaan nuo kaksi loistavaa tutkimusta tälle foorumille?


    • Juhani Knuuti

      Kyllä potilasotos oli varsin edustava. Mukaan otettiin siis myös ikääntyneitä yli 75-vuotiaita. Tuo rajaus koski ymmärtääkseni niitä jotka olivat jossain hoitokdissa, joka USAssa voi tarkoittaa siis meidän terveyskeskuksen vuodeosastoa? Tämän ryhmän osalta käytännön osallistuminen on varmaankin hankalaa mutta en pidä tuota rajausta ongelmana sillä mukana oli siis myös ikääntyneitä.

      Sitoutumisella tarkoitan sitä, että potilaat eivät ota lääkettä lainkaan taikka ottavat epäsäännöllisesti. Ottamaton lääke ei auta. Syitä tähän on lukuisia, yksi varmasti se millä tavalla hoito totetutetaan, toinen epäily lääkityksen hyödyistä. Satunnaistetussa tutkimuksessa, jossa ei valikoida tutkimushenkilöitä rajatusti, tuo huolesi kokonaisuuden hahmottamisesta ei pitäisi olla ongelma. Mukanahan on kaikenlaisia potilaita ja silti tuo nettohyöty on noinkin selvä. Lääkärintaitoa on sitten se, että osaa poimia ne potilaat, joilla on jokin riskitekijä, joka vaikuttaa hoitoon ja jolloin ei esim kannata pyrkiä tosi matalaan verenpaineeseen.

      Tämän aiheen valitsin blogiini sen suuren yhteiskunnalisen ja lääketieteellisen vaikuttavuuden vuoksi ja sen vuoksi, että nyt julkaistiin pitkästä aikaa jotain todella merkittävää tästä aiheesta. Tällä voi olla vaikutusta verenpainepotilaiden hoitoon.


  2. Mr Pain

    Lisää medikalisaatiosta lääketieteen näkökulmasta?


Kommentoi