Terveys & tiede

BLOGIT | Terveys & tiede

Lumevaikutus

”Lumevaikutus ei ole pelkästään kuviteltuja vaikutuksia vaan todellisia muutoksia aivojen kemiassa.”

 

Kun ihmiseen kohdistetaan mikä tahansa hoito, syntyy ns. lumevaikutus, olipa hoidolla oikeata tehoa tai ei. Lumevaikutus on hyvin tuttua kaikkille terveydenhuollon ammattilaisille.

Lääketieteessä hoitojen käyttämisen yksi perusvaatimus on, että sen pitäisi olla tehokkaampaa kuin lume.

Tehokkaimmin hoidon varsinaisen vaikutuksen saa erotettua lumevaikutuksesta koeasetelmalla, jossa on kaksi ryhmää. Toinen ryhmä saa tutkittua hoitoa ja toinen vaikuttamatonta. Hoidettava ja hoidon antaja eivät kumpikaan tiedä kumpi hoito on vaikuttavaa ja kumpi vaikuttamatonta.Tällöin puhutaan ns. kaksoissokkokokeesta.

Haasteena voi kuitenkin olla ryhmien erilaisuus, etenkin silloin, kun tutkittavien määrät ovat pieniä. Tällöin asetelmaa voidaan tehostaa niin, että tietyn ajan jälkeen hoidot vaihdetaan keskenään. Tällöin kukin saa varmuudella sekä lumehoitoa että tutkittua hoitoa lumevaikutuksineen. Tällaista koeasetelmaa sanotaan crossover-kokeeksi.

Vasta tutkimuksen päätyttyä, kun kaikki tulokset ovat valmiina ja tulokset ’lukittuja’, koodi avataan ja paljastuu mitä hoitoa kukin on missäkin vaiheessa saanut. Vasta tässä vaiheessa voidaan alkaa käsitella tuloksia tilastollisesti.

Ryhmässä, joka sai aktiivista hoitoa, hoidon teho sisältää sekä hoidon varsinaiset vaikutukset että lumevaikutukset. Toisessa ryhmässä teho on vain lumeen aikaansaamaa. Kun näitä kahta ryhmää verrataan saadaan selville hoidon lumeesta riippumaton teho.

Aina vaikutusta ei voida tutkia kaksoissokkokokeella. Klassinen esimerkki on laskuvarjo. Laskuvarjon tehoa ei voida varmistaa antamalla puolelle hyppääjistä oikea varjo ja osalle lumevarjo. Myös vakavissa tapaturmissa ja muissa vakavissa äkillisissä tilanteissa koe-asetelmaan liittyy ongelmia.

Kuitenkin yhä useammin tällaista koe-asetelmaa on käytetty myös hoidoissa kuten leikkaushoidoissa, joita ei ole aikaisemmin uskallettu tutkia kaksoissokkokokeella. Tuoreita suomalaisia tutkimusesimerkkejä ovat polven tähystyskirurgia kulumapotilailla sekä umpilisäkkeen tulehduksen leikkaushoidon pakollisuus. Molemmissa tapauksessa rohkea koeasetelma paljasti ratkaisevasti uutta antamiemme hoitojen tehosta.

Lumevaikutus on hyvin tehokas. Sen yllättävän suuri teho jaksaa hämmästyttää tutkijoita. Tavallisesti koehenkilö on täysin vakuuttunut, että vaikutukset, olivatpa ne hyödyllisiä taikka haittavaikutuksia, johtuvat aktiivisesta hoidosta kuten lääkkeestä. Kun sitten paljastuu, että on koko ajan saanut vain lumelääkettä, epäusko on todella voimakas. Voi vaatia monta tarkistusta ja vakuuttelua, että koehenkilö lopulta uskoo saaneensa vain lumehoitoa.

 

Miten itse lumevaikutusta voisi tutkia?

Luonnollisesti lume on aina mukana kun annetaan vaikuttavaa hoitoa ja se voi olla merkittävä hoidon lisä. Mutta miten voitaisiin tutkia itse lumevaikutusta?

Tuoreessa Marta Pecinan ja kumppaneiden tutkimuksessa (tutkimusjulkaisu ladattavissa PDF-muodossa kirjoituksen lopussa) käytettiin mielenkiintoista koeasetelmaa. Siinä masennusta sairastavat potilaat jaettiin ensiksi kahteen ryhmään, jotka molemmat saivat viikon ajan lumehoitoa. Toiselle ryhmälle kuitenkin kerrottiin hoidon olevan nopeavaikutteista masennuslääkettä (vaikka oli lumetta). Toiselle ryhmälle kerrottiin avoimesti pillereiden olevan lumetta.

Viikon kuluttua hoidot vaihdettiin ristiin. Molemmat saivat lumetta mutta nyt toiselle ryhmälle kerrottiin pillereiden olevan nopeavaikutteista masennuslääkettä.

Kummankin jakson lopussa tutkittavien aivojen opioidi-järjestelmän aktiivisuus kuvattiin (kuvauksessa käytettiin PET-kameraa ja carfentanil-merkkiainetta). Opioidi-järjestelmän epäillään olevan olennaisena tekijänä lumevaikutuksessa. Se on mukana säätelemässä tunteita, stressiä ja sosiaalista palkitsevuutta sekä on aikaisemmin liitetty mm. kipulääkkeiden lumevaikutukseen. Tähän hermojärjestelmään vaikuttavat myös endorfiinimme sekä tietyt huumeet kuten morfiini, oopium ja heroiini.

Tutkimuksissa havaittiin, että lumehoito, silloin kun tutkittava uskoi hoidon olevan aktiivista, aktivoi aivojen opioidi-järjestelmää. Tämä näkyi selvästi aivokuvissa kun verrattiin toiseen lumeryhmään, joka tiesi saavansa lumehoitoa. Opioidijärjestelmän aktivoituminen näkyi myös masennuksen tuntemusta mittaavassa mittarissa (mitattiin QIDS-SR16 -mittarilla). Lumehoito siis lievitti masennusta silloin, kun tutkittava uskoi sen olevan vaikuttavaa lääkettä.

Lopuksi kaikki potilaat saivat aktiivista masennuslääkitystä 10 viikon ajan. Masennuslääkkeen teho korreloi myös lumevasteeseen. Se ryhmä, jolla lumevaikutus oli ollut suurinta, saivat myös suurimman hyötykokemuksen varsinaisesta lääkkeestä.

Tämä tutkimus kertoo, että lumevaikutuksessa on kysymys biologisista tapahtumista aivoissa. Kysymys ei siis ole pelkästään kuvitelluista vaikutuksista vaan todellisista muutoksista aivojen kemiassa. Masennuslääkkeiden vaikutukset näyttäisivat myös osin liittyvän samaan opioidi-järjestelmään kuin lumeenkin.

 

Miten voimme hyödyntää lumevaikutusta?

Koska lumevaikutus on aina läsnä ja se on tehokas, periaatteessa mikä tahansa hoito voidaan kokea hyödyllisenä. Hoidettavan kannalta ei periaatteessa olekaan merkitystä, tuleeko teho hoidon todellisesta vaikutuksesta vai lumeesta, ellei oteta huomioon hoidosta aiheutuneita kustannuksia.

Kuitenkin kaupallisesti tarjottavien hoitojen tulisi olla tehokkaampia kuin lume. On huiputusta antaa hoitoja, joiden tietää perustuvan vain ja ainoastaan lumevaikutukseen. On epäeettistä myydä lumehoitoja.

Terveydenhuollon ammattilaiset eivät saakaan kaupata ja markkinoida tällaisia hoitoja. Muita tällaiset säännöt eivät rajoita sillä esim. homeopatiaa saa vapaasti kaupata vaikka on todistettu, että teho perustuu vain lumevaikutukseen. Sama pätee myös muihin uskomushoitoihin.

Toki on myönnettävä, että kaikki lääketieteenkään antamat tämän päivän hoidot eivät ole aikanaan varmistettu kaksoissokkokokeessa eivätkä välttämättä eroa lumeesta. Mutta kun todetaan, että teho ei eroa lumehoidosta tai muusta helpommasta hoidosta, lääketieteen hoidot muuttuvat. Hyvänä esimerkkinä tuore havainto, että umpilisäkkeen tulehduksen voi usein hoitaa antibiooteilla ja leikkaus tarvitaan vain osalle potilaista.

Tieteeseen ja tutkimuksiin perustuvien hoitojen vahvuus perustuukin siihen, että uusi tieto ohjaa ja täsmentää hoitoja. Tutkijoiden tehtävänä on kyseenalaistaa kaikki nykyiset dogmat mutta tämä vaatii tutkimuksilla, joilla uutta hypoteesia testataan vanhaa vastaan. Uskomuksiin perustuva hoito ei samalla tavalla ohjaudu tiedon lisääntymisen myötä.

Tässä kirjoituksessa on käsitelty vain lumevaikutuksen myönteisiä puolia. Yhtä hyvin lumevaikutus voi näkyä myös haittavaikutuksena. Silloin puhutaan nosebo-vaikutuksesta. Tietääkseni yhtään tutkimusta, jossa tätä ilmiötä ja sen liittymistä aivojen biokemiaan ei ole tehty. Siitä miksi ja milloin lumeen myönteiset vaikutukset muuttuvat noseboksi, ei myöskään tiedetä.

 

Kirjallisuutta: Pecina et al (PDF)

 

8 vastausta artikkeliin “Lumevaikutus”

  1. JTT

    Hyvä kirjoitus! Muutama artikkeliviite liittyen nosebo-efektiin.

    Nosebo-efektihän näkyy tyypillisesti vaikkapa lääkeainetutkimuksissa siten, että vain placeboa saavat potilaat raportoivat haittavaikutuksia, joita tutkittavan lääkkeen voisi olettaa aiheuttavan.

    Nocebosta on kyllä tutkimuksia. Esimerkiksi Scott et al. (2008) Jama Psychiatry [http://archpsyc.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=482600] raportoivat, että placebo- ja nosebo-vaikutukset ovat neurobiologisesti saman opioidi/dopaminergisen-järjestelmän eri suuntaisia vasteita. Mekanismi voi olla myös kolekystokiniinivälitteinen (http://www.jneurosci.org/content/26/46/12014.full).

    Vaikutuksesta on julkaistu useitakin yhteenvetoartikkeleita, esimerkiksi englanniksi:

    1. http://www.cell.com/neuron/abstract/S0896-6273(08)00585-0
    2. http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1063458413007929

    Tai suomeksi lääkärilehdessä:

    3. http://www.laakarilehti.fi/files/nostot/2014/nosto45_1.pdf

    Ko. artikkeleista löytyy hyviä viitteitä muihin tutkimusartikkeleihin (”and references therein”).


    • Juhani Knuuti

      Kiitos kommentista ja viitteistä. Olen kyllä tietoinen, että noseboa on tutkittu paljonkin mutta pitänee perehtyä noihin viitteisiin lisää. Niissä ei ole suoraan mitattu aivojen välittäjäaineita mutta niissä on käytetty noihin järjestelmiin vaikuttavia lääkkeitä.


    • 4.1.2016

      Tutkimusmenetelmä ratkaisee sen ovatko tutkimukset vertailukelpoisia.


    • 7.1.2016

      doi: 10.1159/000344008. Epub 2012 Nov 7.

      Effect of oral ferric citrate on hyperphosphatemia in hemodialysis patients: results of a randomized, double-blind, placebo-controlled trial.

      Yokoyama K1, Hirakata H, Akiba T, Sawada K, Kumagai Y.

      Author information

      Abstract

      BACKGROUND/AIMS:

      Ferric citrate hydrate is a novel oral, iron-based phosphate binder being developed for the treatment of hyperphosphatemia among chronic kidney disease patients who are on dialysis. This study investigated the dose-response and safety of ferric citrate hydrate among Japanese hemodialysis patients.

      METHODS:

      This was a multicenter, randomized, placebo-controlled, double-blind, parallel-group, comparative study. A total of 192 subjects with serum phosphorus (P) levels between 6.1 and 10.0 mg/dl were randomized to ferric citrate (1.5, 3 or 6 g/day) or to placebo treatment for 28 days. Changes in serum P level from baseline were examined.

      RESULTS:

      In the full analysis set, the mean change in serum P level at week 4 was 0.04, -1.28, -2.16 and -4.10 mg/dl in the placebo, 1.5-grams, 3-grams and 6-grams/day groups, respectively, demonstrating a dose-response relationship up to 6 g/day. Overall, a reduction in serum P levels to ≤5.5 mg/dl was achieved in 2.5, 16.7, 50.0 and 92.6% of subjects, in the placebo, 1.5-grams, 3-grams and 6-grams/day groups, respectively. The most common adverse events (AEs) were gastrointestinal disorders. Most AEs were mild. In 25 patients, treatment was discontinued due to increased transferrin saturation ≥50%; however, this was not considered to be a safety issue.

      CONCLUSIONS:

      When hemodialysis subjects received ferric citrate at doses between 1.5 and 6 g/day for 28 days, serum P levels were significantly reduced in a dose-dependent manner (p < 0.001). Ferric citrate was found to be efficacious and safe, with the majority of subjects in the 6-grams/day group achieving a serum P level of ≤5.5 mg/dl.


      Onko Suomessa tehty mitään tutkimusta?


      • Juhani Knuuti

        Tämä ei nyt sinänsä liity lumevaikutukseen mutta aihe on sinänsä kiinnostava.

        Jo 50 vuotta on munuaispotilaiden korkeaa forfaattipitoisuutta pyritty madaltamaan erilaisilla fosfaattisitojilla. Korkea fosfaattipitoisuus on todettu olevan aiheuttamassa munuaispotilaiden verisuonitautia.
        Näitä sitojia on ollut käytössä monia ja kaikki ovat periaatteessa tehokkaita mutta niihiin kaikkiin liittyy erilaisia ongelmia. Sitojissa on käytetty alumiinia, kalsiumia, maametalleja ja nyt myös rautaa. Yksikään ei ole ollut suurina annoksina vailla ongelmia sillä sitojaa voi kertyä elimistöön. MYös tähän rautasitraattiin on liitetty riskejä silloin kun raudan vajausta ei ole. Sama pätee kalsiumiin. Ilmeisesti sitoja pitää valita varsin yksilöllisesti.

        Mielenkiintoisen tästä tekee se, että nyt kaikki ovat tehokkaita mutta kun saavutetaan riskin pieneneminen fosfaatin osalta, saatetaan aiheuttaa muita ongelmia toisaalla, jos sitoja itsessään kertyy. Tällöin pitää arvioida hyötyjen suhde mahdollisiin haittoihin. Kun uusi tuote tulee saataville, ei tietoja pitkäaikaishaitoista ole vielä saatavissa ja varovaisuus on paikallaan.

        Mitä tulee tämän alan tutkimuksiin, en ole tietoinen Suomessa tehdyistä tutkimuksista. Mutta ei ole mitään erityistä syytä miksi tätä pitäisi tutkia juuri Suomessa, muulla tehdyt tutkimukset tekevät saman asian.


  2. Mr Pain

    doi:10.1073/pnas.1514249112

    Ensimmäinen tutkimus fysiologista syistä joka kertoo mm. stressillä olevan samoja kroonisen tulehdustilan KALTAISIA vaikutuksia solutasolla?


Kommentoi