Terveys & tiede

BLOGIT | Terveys & tiede

Kun potilaalla on rintakipua

Aikaisemmassa kirjoituksessani pohdin sitä miten arvioidaan oireettoman henkilön riskiä saada äkillinen sydän- tai aivotapahtuma. Tuon arvioinnin lähtökohtana oli se, että henkilö on oireeton. Kun henkilöllä on verisuonisairauden oireita, riski saada äkillinen sydän- tai aivotapahtuma on huomattavasti suurempi.

Kun kysessä on ns. vakaa rintakipuoire, eli oireita on ollut samanlaisina jo jonkin aikaa, jatkotutkimusten ja hoidon tarve arvioidaan sepelvaltimotaudin ennakkotodennäköisyyden perusteella. Siis tässäkin tilanteessa lääkäri hyödyntää laajoista tutkimuksista saatuja tilastollisia tietoja.

Ennakkotodennäköisyyden laskenta perustuu vain muutamaan keskeisimpään tekijään. Näitä ovat oireiden luonne, sukupuoli ja ikä. Oireet luokitellaan typilliseen, epätyypilliseen tai muuhun rintakipuun alla olevan taulukon mukaan.

Sydänpotilaan tavallisimpia oireita ovat rintakiputuntemukset rasituksessa, jotka tyypillisinä tuntuvat puristavina tai painostavina laajalla alueella ja jotka helpottuvat levossa tai nitron avulla nopeasti. Kuitenkin oireet ovat hyvin yksilöllisiä on tavallista, että ne käyttäytyvät eri tavalla. Oirekuvan perusteella saadaan kuitenkin arvokasta tietoa sepelvaltimotaudin ennakkotodennäköisyydestä.

 

Rintakivun kliininen luokittelu
Rintakivun tyyppi Luokittelu
Tyypillinen Oireessa on kaikki kolme tyypillistä piirrettä:

  • Rintakehän alla tuntuu kipua tai epämukavuutta, joka kestää alle 10 minuuttia.
  • Oire ilmenee fyysisessä ponnistelussa tai voimakkaassa tunnetilassa.
  • Oire helpottaa minuuttien sisällä levolla tai nitraateilla.
Epätyypillinen Oireessa on kaksi tyypillistä piirrettä.
Muu kipu Oireessa on vain yksi tai ei yhtään tyypillistä piirrettä.

 

Todennäköidyyden arvioinnissa voidaan käyttää apuna alla olevan kaltaista taulukkoa, jossa ennakkotodennköisyys saadaan prosentteina (0-100%) oiretyypin, tutkittavan iän ja sukupuolen perustella. Usein rintakipupotilaita hoitavat lääkärit osaavat tehdä riittävän arvion nopeasti ilman apuvälineitäkin. On olemassa myös laskureita, joilla tämän todennäköisyyden voi laskea tarkasti.

Sepelvaltimotaudin ennakkotodennäköisyyden arvionti. Lähde: Käypä Hoito -ohje sekä Montalescot G, Sechtem U ym. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: the Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2013;34:2949–3003

 

Lääkärin määräämät jatkotutkimukset määräytyvät pääsääntöisesti seuraavasti: Jos ennakkotodennäköisyys on alle 15% on todennäköisempää, että oireet johtuvat muusta syystä kuin sepelvaltimotaudista. Tällöin ei tehdä kuvantamistutkimuksia vaan jäädään seurantalinjalle ja pyritään vähentämään tutkittavan riskitekijöitä. Jos taas ennakkotodennäköisyys on yli 85%, potilas ohjataan suoraan kajoavaan sepelvaltimoiden varjoainekuvaukseen, jonka yhteydessä voidaan samalla tehdä myös tarvittavat hoitotoimenpiteet (pallolaajennus, metalliverkkoputki) ja määrätä lääkehoito.

Jos sepelvaltimotaudin todennäköisyys on kohtalainen (15-85%), lisätutkimukset ovat tarpeen. Näillä tutkimuksilla on tavoitteena joko pienentää todennäköisyys alle 15% taikka nostaa se yli 85%, jolloin toimitaan kuten yllä kuvattiin.

Tavallisin tutkimus on rasituskoe, jossa polkupyörällä tapahtuvan rasituksen aikana seurataan sydänkäyrää, tutkittavan suorituskykyä ja oireita. Hyvin usein rasituskokeen tulos on kuitenkin epäselvä eikä riittävää varmuutta saada. Tällöin jatketaan kuvantamisella. Tänään tavallisimmat kuvantamistutkimukset ovat sepelvaltimoiden tietokonevarjoainekuvaus (röntgen-TT), isotooppikuvaus tai ultraäänikuvaus rasituksen aikana. Näillä pyritään siis joko varmistamaan merkittävän sepelvaltimotaudin olemassaolo tai sulkemaan se pois riittävällä todennäköisyydellä.

Tämä voi tuntua kovin karkealta ja sitä se onkin. Nokkela lukija onkin jo varmaan oivaltanut tämän yksinkertaistetun logiikan heikkoudet. Ensinnäkin alustavassa arviossa mukana oli vain muutama päätekijä. Niiden lisäksi todennäköisyyteen vaikuttavat monet muutkin seikat. Edellisessä kirjoituksessani kuvatut riskitekijät luonnollisesti vaikuttavat myös oireisella potilaalla.

Niinpä jos sukurasite on poikkeuksellisen suuri, jatkotutkimuksiin määrätään herkemmin. Suuri sukurasitus tarkoittaa, että ensimmäisen asteen sukulaisilla (alle 55-vuotiailla miehillä tai alle 65-vuotiaalla naisilla) on ollut sepelvaltimotauti.

Samoin, jos henkilön kolesterolitaso on ollut korkea tai hän on tupakoinut runsaasti ja pitkään, todennäköisyys on suurempi kuin taulukko näyttää ja kynnys lähettää jatkotutkimuksiin madaltuu. Toisinaan myös potilaan huoli sairaudesta voi olla niin suuri, että jatkotutkimuksilla sitä voidaan hälventää.

Joka tapauksessa tämän todennäköisyyslogiikan selvä rajoite on se, että vaikka ennakkotodennäköisyys olisikin alle 15%, osalla näistä potilaista on merkittävä sepelvaltimotauti. Esim jos todennäköisyys on 10%, määritelmän mukaisesti kymmenellä potilaasta sadasta on merkittävä sepelvaltimotauti, joka jää siis varmistamatta.

Miksi emme sitten yksinkertaisesti vain lähettäisi kaikkia potilaita jatkotutkimuksiin? Siihen on kaksi syytä: Ensimmäinen syy on se, että tutkimuksemme eivät toimi kunnolla kun ennakkotodennäköisyys on pieni. Tällöin tutkimuksissa tulee usein virheellisiä löydöksiä, jotka johtavat edelleen turhiin jatkotutkimuksiin ja mahdollisesti myös turhiin hoitoihin.

Jokaista todellista sairautta kohti saatetaan saada moninkertainen määrä virheellisiä tautilöydöksiä. Tältä osin tilanne muistuttaa sairauksien seulontaa, jossa hyödyn varjopuolena voi olla runsas määrä turhia jatkotutkimuksia.

Toinen syy on yksinkertaisesti se, että jos todennäköisyys on 10%, jokaista löydettyä sairautta kohden teemme yhdeksän kallista tutkimusta henkilölle, joka ei ole sairas. Vaikka tutkimukset ovat turvallisia, ne eivät ole täysin riskittömiä. Lisäksi mitkään yhteiskunnan resurssit eivät riittäisi kattamaan tällaisia kustannuksia.

Tämä ei tietenkään tarkoita sitä, että matalan ennakkotodennäköisyyden potilaat jätettäisiin heitteille. Tavallisesti tehdään riskitekijöiden kartoitus ja arviodaan henkilön todennäköisyys sairastua sydäninfarktiin tai sepelvaltimotautiin seuraavan 10 vuoden aikana iän, sukupuolen ja yleisimpien riskitekijöiden (tupakointi, suuri kolesterolipitoisuus, verenpaine, diabetes ja sukurasite) perusteella. Tämä tapahtuu käyttämällä esimerkiksi eurooppalaista HeartScore -laskuria taikka kotimaista FINRISKI-laskuria, jotka molemmat ovat tosin tehty oireettomille henkilöille.

Tämän jälkeen pyritään tehokkaasti vaikuttamaan ja vähentämään riskitekijöitä. Keinot voivat olla elintapojen muutoksia (tupakoinnin lopettaminen, dieettimuutokset, liikunnan lisääminen, keskivartalolihavuuden vähentäminen) taikka toisinaan myös riskitekijäsairauksien hoitoa lääkkeillä (verenpaine, kolesteroli, diabetes). Mikäli oireet jatkuvat häiritsevinä, tehdään usein uusi arvio ja tarvittaessa jatkotutkimuksia.

Näiden riskitekijöiden hoidot ovat useimmiten myös juuri niitä, joilla sepelvaltimotautia ja sen aiheuttamaa riskiä joka tapauksessa hoidettaisiin, jos se olisi tutkimuksessa varmistunut. Tämän päivän lääkehoito on hyvin tehokasta ja myös edenneen sepelvaltimotaudin hoidon kulmakivi.

Kajoavilla toimenpiteillä ja ohitusleikkauksella saadaan toki hyötyjä, jos oireet ovat hankalat taikka sepelvaltimotauti vaikea-asteinen mutta näillekin potilaille lääkehoito on keskeinen.

Aivan tuoreissa suomalaisssa Käypä hoito -ohjeissa ja eurooppalaisessa suosituksissa on tutkimuksista ja hoidoista näyttöön perustuvia yksityiskohtaisia ohjeita.

3 vastausta artikkeliin “Kun potilaalla on rintakipua”

  1. S

    Mielenkiintoinen kirjoitus.

    EKG:ssä todettiin joskus muissa yhteyksissä varhainen reporalisaatio, jonka lääkäri sanoi olevan todella tyypillinen nuorilla urheilijoilla, eikä siitä tarvitse huolestua. Törmäsin kuitenkin joskus Duodecimin artikkeliin, jossa mainittiin, että varhainen reporalisaatio suurentaisi sydänkuoleman riskiä. Mikä on sinun tämän hetkinen tietosi tästä?

    S


    • Juhani Knuuti

      Tämän hetkisen tiedon mukaan varhaista repolarisaatiota on sekä ”hyvänlaatuista” että ”vähemmän hyvänlaatuista” eli että kaikkiin ei liity samaa riskiä.
      Jos aikainen repolarisaatio on alaseinän kytkennöissä, se on vaarallisempaa kuin silloin kun se on etu- tai lateraaliseinän kytkennöissä. Jälkimmäinen on se tavallisempi urheilijoilla. Alla on linkki tuoreeseen kotimaisen asiantuntijan katsaukseen aiheesta. Laitoin myös tuon artikkelin PDF-muotoisena spostiisi.
      http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25634766


  2. S

    Kiitos. Pitääkin lukea ajatuksella tuo katsaus läpi. Harmi, etten osaa tulkita EKG-käyrää niin tarkasti, että tietäisin kummasta on kyse.

    Ilmeisesti repolarisaatio, eikä reporalisaatio. 😉


Kommentoi