Terveys & tiede

BLOGIT | Terveys & tiede

Hertta(nen sentään)

Kirjoittajat: Juhani Knuuti, LT, Prof. Turun yliopisto ja TYKS, ja Mika Laine, LT, Dos, kardiologi, HYKS

 

Hertta-testiä on mainostettu viime aikoina varsin näyttävästi.

Hertta-testin verkkosivuilla sanotaan, että ”verinäytteestä analysoitu Hertta-testi mittaa vakavan sydänkohtauksen riskiä tarkemmin kuin pelkät kolesterolitestit.”

Lisäksi verkkosivuilla kerrotaan, että ”tekemällä Hertta-sydänkohtausriskitestin saat selville kuulutko riskiryhmään. Tämä tieto auttaa muuttamaan elintapoja ajoissa ja pienentämään riskiä.”

Mikä Hertta-testi on ja mihin se perustuu?

Hertta-testin laboratorionimike on CERT ja siinä verestä mitataan keramidimolekyylien pitoisuuksia. Tietynlainen veren keramidiprofiili on tutkimuksissa havaittu liittyvän suurentuneeseen sydäninfarktiriskiin.

Keramidien tutkimukset on pääasiassa suomalaisten tutkijoiden innovoimia ja toteuttamia. Tutkimusnäyttö perustuu pääasiassa kolmeen varsin korkeatasoisissa tieteellisissä lehdissä julkaistuun tutkimukseen.

Tutkimukset löytyvät kirjoituksen lopusta, joten tässä emme nyt käsittele niitä yksityiskohtaisesti. Yksi tutkimuksista on väestötutkimus ja kahdessa muussa tutkittiin vakaata sepelvaltimotautia sairastavia potilaita tai äkillisen sydänkohtauksen saaneita potilaita. Tutkimukset ovat varsin ammattitaitoisesti tehtyjä ja tulosten käsittely ja pohdinta ovat artikkeleissa asiallista.

Vaikka tutkimusnäyttö on vielä suhteellisen vähäistä eikä tuloksia ole vielä varmistettu muissa tutkimuksissa taikka toisen tutkimusryhmän toimesta, yhteenvetona niistä voidaan kuitenkin todeta, että veren keramidiprofiili antaa lisätietoa sydänkohtausriskistä muiden tavallisten riskimittareiden ohessa.

Hertta-testin tarjonta

Verkkosivuilla testiä suositellaan hyvin laajasti monentyyppisille henkilöille ja potilaille. Sitä suositellaan mm. henkilöille, joilla on suvussa sydän- ja verisuonitauteja tai sepelvaltimotaudin riskitekijöitä.

Sitä suositellaan myös sepelvaltimotautipotilaille ja kaikille, jotka ovat kiinnostuneita sydämensä terveydestä.

Jos riski on kohonnut testin jälkeen, suositellaan verkkosivuilla elämäntapamuutoksia (tupakointi, ruokavalio, liikunta, stressi). Lisäksi kerrotaan, että testituloksen perusteella voidaan harkita myös lääkehoitoa, rasituskoetta tai sepelvaltimoiden kuvantamista.

Testi maksaa 100-150 eur.

Kriittinen näkökulma Hertta-testiin

Keramidien yhteys verisuonitautiriskiin perustuu hienoon suomalaiseen tutkimustyöhön. Tutkimusnäytön perusteella on uskottavaa, että CERT-luku antaa lisätietoa riskistä verrattuna perinteisiin lipidimäärityksiin ja muihin riskitekijöihin.

CERT-luvun tulkinnassa on yleislinjauksena se, että mikäli riskiluku on 7 tai korkeampi (kohonnut riski tai korkea riski), tulisi reagoida jollakin tavalla ja pyrkiä pienentämään riskiä.

Tehdyssä väestötutkimuksessa havaittiin 5955 henkilöä, joilla on CERT-luku alle 7 ja 2189 henkilöä, joilla se on 7 tai korkeampi. Siten 27% väestöstä oli CERT-luvun mukaan kohonnut riski.

Tarkastellaanpa väestötutkimuksen tuloksia hieman tarkemmin. Sydäntapahtumia näissä ryhmissä ilmeni 13 vuoden seurannan aikana (artikkelin Taulukon 2 mukaan) 1209 kpl. Tapahtumista 700 kpl tuli henkilöille, joilla CERT-riski oli matala ja 509 kpl henkilöille, joilla riski oli korkea.

On totta, että suhteellinen sydäntapahtuman riski oli suurempi niillä, joilla CERT-luku on korkea (509/2189=23,2%) verrattuna niihin, joilla se on matala (700/5955=11,7%). Kuitenkin 58% henkilöistä, joille tuli sydäntapahtuma sijoittui matalan CERT-riskin ryhmään ja vain 42% sydäntapahtumista tuli korkean CERT-arvon ryhmässä.

Niillä, joilla CERT-luku oli korkea, oli vuotuinen sydäntapahtuman riski 1,78% kun matalan CERT-luvun henkilöillä vuotuinen sydäntapahtuman riski oli 0,9%. Absoluuttinen ero oli siten alle 0,88%. Yli 98% korkean CERT-riskin henkilöistä ei saa sydäntapahtumaa vuoden seurannassa, vaikka CERT on korkea.

Tulosten pohdintaa

Hertta-testi kyllä sinänsä antaa lisätietoa riskistä mutta voi myös aiheellisesti esittää kysymyksen, onko testitulokseen mainoksissa liitetyt tulkintaohjeet perusteltuja?

Kaikille riskimittareille on tyypillistä, että niiden erotteluvoima on kuitenkin lopulta varsin heikko. Korkean CERT-riskin ryhmässä vain pieni osa saa sydäntapahtuman ja suurin osa ei. Yli 98% vuoden seurannassa ja lähes 80% 13 vuoden seurannassa ei saa sydäntapahtumaa.

Kuitenkin testin perusteella nämä periaatteessa terveet henkilöt tulisi altistaa erilaisille interventioille, jopa lääkehoidoille tai tutkimuksille. Onko tällaiselle todellista perustetta? Ei ole lainkaan tutkimusnäyttöä siitä, että ohjaamalla hoitoa CERT-määrityksen perusteella, voitaisiin vaikuttaa ennusteeseen.

Hertta-testiä on mainostettu yhteistyössä sydäntoimenpiteitä tekevien yksityisten lääkäriasemien kanssa. Tämä on erityisen arveluttavaa, koska sepelvaltimoiden kuvantamistutkimuksilla tai pallolaajennuksella ei voida pienentää sydäninfarktin riskiä vakaaoireisessa sepelvaltimotaudissa. Oireettomien potilaiden altistaminen toimenpideriskeille CERT-määrityksen perusteella on eettisesti kyseenalaista.

Toinen haaste on, että henkilöt joiden CERT-luku on matala, voivat tuudittautua siihen, että heillä ei olisikaan riskiä saada sydäntapahtumaa. Kuitenkin 58% kaikista sydäntapahtumista tuli ryhmässä, jossa CERT-luku oli matala. Testitulos voinee antaa virheellisen turvallisuuden tunteen ja mahdollisesti vaikuttaa myös siihen, kuinka motivoituneesti he pyrkivät edistämään terveyttään.

Todellisuudessa, kaikkien tulisi tiedostaa elintapojen merkittävä vaikutus sydänsairauksien riskiin riippumatta kolesterolitasosta ja CERT-luvusta.

Tieteellisen artikkelin pohdintaosassa tutkijat kirjoittavat, että kohorttitutkimuksen perusteella ei tiedetä, tuottaako CERT-arvoihin perustuva hoito paremman tuloksen kuin perinteinen riskitekijöihin pohjautuva hoito. HERTTA testin laaja kliininen käyttö edellyttäisi hoitotutkimuksen, jossa CERT-arvoihin perustuvaa ja perinteistä riskikartoitusta hyödyntävää hoitoa verrataan.

Tutkimusnäytön perusteella Hertta-testi on vain yksi riskitekijä muiden joukossa ja vaikka se antaa lisätietoa riskistä, ei ole perustetta ohjata ennaltaehkäiseviä toimenpiteitä testituloksen perusteella.

 

Viitteet:

ATVBAHA.116.307497.full

ehw148

PIIS0021915015301684

 

31 vastausta artikkeliin “Hertta(nen sentään)”

  1. Leino Utriainen

    Kirjoitatte näin:
    Kaikille riskimittareille on tyypillistä, että niiden erotteluvoima on kuitenkin lopulta varsin heikko. Korkean CERT-riskin ryhmässä vain pieni osa saa sydäntapahtuman ja suurin osa ei. Yli 98% vuoden seurannassa ja lähes 80% 13 vuoden seurannassa ei saa sydäntapahtumaa.

    Kuitenkin testin perusteella nämä periaatteessa terveet henkilöt tulisi altistaa erilaisille interventioille, jopa lääkehoidoille tai tutkimuksille. Onko tällaiselle todellista perustetta? Ei ole lainkaan tutkimusnäyttöä siitä, että ohjaamalla hoitoa CERT-määrityksen perusteella, voitaisiin vaikuttaa ennusteeseen.

    Kysyn näin:
    1. Potilaita hoitavilla rivilääkäreillä on riskiä kuvaavassa arkikäytössä vain FINRISKI-laskuri tai jopa pelkästään kolesteroliarvot. Pidättekö näitä riittävinä elinikäiseen statiinihoitoon määräämistä varten ?

    2. Pidättekö SLCO1B1- mittausta liian suurena panoksena ennen elinikäiseen statitiinihoitoon määräämistä ?

    https://huslab.fi/ohjekirja/6344.html

    SLCO1B1- tutkimuksen pyyntökoodi on 6344 ja hinta yksityisesti määritettynä 160 euroa.
    Esim. Atorvastatin Ratiopharm 40 mg 100 tabletin pakkauksissa maksaa vuotta kohti 173,55 euroa.

    Statiinien aiheuttaman lihashaittavaikutuksen (myopatia) riski lisääntyy plasman statiinipitoisuuksien kasvaessa. SLCO1B1-geenin c.521T>C muutos heikentää statiineja maksaan kuljettavan OATP1B1-transportterin toimintaa, jolloin useimpien statiinien plasmapitoisuudet voivat kohota. Kyseinen geenimuunnos lisää simvastatiinin ja mahdollisesti muidenkin statiinien aiheuttaman myopatian riskiä, varsinkin käytettäessä statiinia suurella annoksella


    • Juhani Knuuti

      Taikasana ”statiini” mainittu ja kukas täällä kommentoikaan.

      Kysymykseesi on vastaus aikaisemmassa kirjoituksissani, jossa käsittelen uusia ESCin guidelines- ohjeita. Niissä lääkityksen aloittamisen tämänhetkiset kriteerit ovat hyvin selkeästi kuvattu. Lääkitystä ei aloiteta pelkästään tietyn kolesteroliarvon tai tietyn riskin perusteella vaan tilanteeseen liittyy aina kokonaisarvio, jossa otetaan otetaan huomioon mm. muut sairaudet ja ikä.

      Lue lisää: http://hyvinvointi.ts.fi/terveys-tiede/miten-ehkaisen-verisuonisairaudet/


      • Leino Utriainen

        Juhani

        Kiitos tyhjentävästä vastaksestasi ! Selväksi tuli.

        Suomessa vastaavan tyyppiset suositukset ovat olleet käytössä dyslipidemia-asioissa Käypä Hoito- suositusten nimellä vuodesta 2004 lähtien.

        Näillä suosituksilla viimeisen kymmenen vuoden ajan statiineja on ostanut keskimäärin yli 600 000 ihmistä. Heistä noin 70 % käyttää lääkitystä riskin alentamiseksi eli primaaripreventiona.

        Miltä tulokset näyttävät THL:n Perfect-tutkimusten mukaan ?

        Pari esimerkkiä:

        1. HYKS:n erva-alueella (lähinnä Helsingin + Uudenmaan sairaanhoitopiireissä) sepelvaltimotautikohtaukset lisääntyivät aikavälillä 2010 – 2015 lähes 21 % ( 2462 < 2975) huolimatta jo pitkään jatkuneesta laajamittaisesta statiinilääkityksestä.

        2. TYKS:n erva-alueella (lähinnä Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirissä) sepelvaltimotautikohtaukset lisääntyivät vieläkin nopeammin aivan viime vuosina eli aikavälillä 2012 – 2015 jopa 45 % ( 1287 < 1861) huolimatta jo pitkään jatkuneesta laajamittaisesta statiinilääkityksestä.

        Pitäisikö kuitenkin ilman asenteita miettiä, voisiko Hertta-testillä ohjata primaaripreventiot aikaisempaa paremmin?


        • Juhani Knuuti

          Kysymys ei ole asenteesta vaan kritiikistä sille, että periaatteessa hyvää ja lisätietoa antavaa testiä suositellaan kaupallisin tavoittein potilasryhmille, jossa siitä ei ole osoitettua hyötyä. Toki lääkärit ryhtyvät käyttämään kaikkia hyödyllisiä testejä ajan myötä, kun näyttö testin hyödyistä saadaan.

          Nuo mainitsemasi kohdat 1. ja 2. ovat jo tyhjentävästi käsitelty vuosi sitten tässä blogissa. Kysymyksessä on väestörakenteen muuttuminen, erityisesti sen ikääntyminen sekä (toivottavasti pieneltä osin) virheellinen informaatio jota sinä ja kumppanisi olette jatkuvasti tarjonneet. Valitettavan moni sairaalaan sydäninfarktin vuoksi saapuva ei ole ollut sitoutunut asianmukaiseen lääkehoitoon.


          • Christian Reinman

            Knuuti kirjoitti

            Toki lääkärit ryhtyvät käyttämään kaikkia hyödyllisiä testejä ajan myötä, kun näyttö testin hyödyistä saadaan.
            ……………………………………………………………………………………………………..
            Herttanen sentään,mutta meillähän on jo halpa testi,joka pitäisi ottaa yleiseen käyttöön? Miksi ei oteta?

            Simulations suggest that ApoB-to-ApoA1 ratio probably provides the best overall indication of the effect of saturated fatty acids on cardiovascular disease risk among the markers tested. Focusing on a single lipid marker such as LDL cholesterol alone does not capture the net clinical effects of nutrients on cardiovascular risk.
            http://www.thelancet.com/journals/landia/article/PIIS2213-8587%2817%2930283-8/abstract

            Leinokin on siitä kirjoittanut jo kauan aikaa sitten blogissaan…

            Dyslipidemian Käypä Hoito-ryhmä tunnustaa uusissa KH-suosituksissa 8.4.2013: ”Muita päteviä valtimosairauden riskin indikaattoreita, jotka eivät ole maassamme rutiinikäytössä, ovat apolipoproteiinimääritykset apoB ja apoA1 sekä niiden suhde apoB/apoA1.”

            LU:N POHDINTA
            Apojen määritys olisi rutiinikäytössä, jos KH-ryhmä niin määräisi. Vanhat KH-herrat eivät enää noin 70 vuoden iässä viitsi omaksua uusia kotkotuksia.


          • Juhani Knuuti

            Sen sijaan, että nostaa esille yhden tutkimuksen ja sen johtopäätökset, olisi syytä katsoa taas kokonaiskuvaa. Aika ajantasainen linja noihin biomarkkereihin löytyy tuoreimmasta ESC Guideline-dokumentista, jota olen referoinut täälläkin. Toki on mahdollista, että joku hifistely on aina parempi kuin joku toinen mutta on hyvä miettiä, kuinka paljon sillä on todellisuudessa lisämerkitystä ja kuinka vahva tutkimusnäyttö on sen takana.

            Voin varmasti todeta myös, että eurooppalaisten käypä hoito -ohjeiden tekijät eivät ole 70-vuotiaita.

            Erikoista tuossa Reinmanin esittämässä viitteessä on se, että siinähän tyydyttyneen rasvan haitoista puhutaan mutta eihän niiden edes pitäisi olla Reinmanin mielestä haitallisia. Eli testihän on sitten joka tapauksessa turha?


  2. Eetu

    Leino:

    Kirjoitat, että ”statiinien aiheuttaman lihashaittavaikutuksen (myopatia) riski lisääntyy plasman statiinipitoisuuksien kasvaessa.” Statiineilla on todettuja haittavaikutuksia, mutta viime vuosina julkaistut tutkimukset ovat osoittaneet, että D-vitamiinilla ja koentsyymi Q10:llä näitä voidaan hoitaa ja/tai ehkäistä, jos lääkeannostuksen tai lääkkeen vaihdolla ei saavuteta tarvittavaa muutosta.

    Tässä muutama tutkimus ja lainaus aiheeseen liittyen:

    ”The type of statin, the dose, drug interactions, genetic variants, coenzyme Q10 deficiency, vitamin D deficiency, and underlying muscle diseases are among the factors that may predispose patients to intolerance of this combined therapy.”
    https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26730228

    ”Replenishing low vitamin D in patients with statin-induced myopathy appears to be an effective strategy in improving medication adherence and subsequently preventing cardiovascular and mortality events.”
    https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27798247

    ”The displayed evidence suggests a significant association between 25OHD serum levels<30ng/ml and the presence of musculoskeletal pain in patients on statin therapy."
    https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27133556

    Eivätköhän kaikki ole sitä mieltä, että elintapojen muuttaminen on ensisijainen hoito ateroskleroosin tai sen riskin estämisessä. Monikaan ei silti ole tarvittavia muutoksia tekemään, ja tällöin primaariprevention lääkehoito on perusteltu. Tämänhän Juhanikin on aiemmissa blogikirjoituksissaan todennut.

    Olisi mielenkiintoista kuulla Leinolta, mitä mieltä olet familiaalisen hyperkolesterolemian hoidosta statiineilla (homo- tai heterotsygoottisen geenivarianttien suhteen)? Ovatko statiinit edes heille "sallittuja", kun niitä tunnut intohimoisesti kritisoivan.


    • Leino Utriainen

      Eetu kysyy:
      Olisi mielenkiintoista kuulla Leinolta, mitä mieltä olet familiaalisen hyperkolesterolemian hoidosta statiineilla (homo- tai heterotsygoottisen geenivarianttien suhteen)? Ovatko statiinit edes heille ”sallittuja”, kun niitä tunnut intohimoisesti kritisoivan.

      Leino vastaa:
      FH-tauti on sairaus ja se tarvitsee ilman muuta lääkehoitoa. Näille noin 10 000:lle ihmiselle ei nyt ole parempaa lääkitystä kuin statiini. En kyllä menisi suosittelemaan statiinia vielä alle 12 v lapsille.
      Odotin innolla Amgenin PCSK9-lääkkeen Repathan tuloa FH-tautia sairastaville. Valitettavasti pari vuotta kestänyt VAIKUTTAVUUS-tutkimus oli pettymys. Toivottavasti Amgen erottaa FH-potilaat muista koehenkilöistä ja yrittää saada VAIKUTTAVUUS-tiedot pelkästään FH-potilailla. Repathan kallis hinta vielä hirvittää 7200 € vuodessa.

      Edelleen pidän asiallisena statiinihoitoa sekundaaripreventiossa olkoonpa hyöty matala-asteisen tulehduksen hoitoa tai LDL-kolesterolin alentamista. Kävin äsken esittelemässä veronmaksajan näkemystä vertailevassa KUSTANNUSVAIKUTTAVUUS-selvityksessä Sosiaali- ja Terveysministeriössä. Sielläkin esitin statiinilääkityksen lopettamista vain primaaripreventiona tietysti poisluettuna FH-potilaat.


      • Juhani Knuuti

        Ei voi muuta kuin hämmästellä miten kukaan amatööri voi itse itsensä nostaa tuolle asiantuntijatasolle omalla mielikuvituksellaan. Kun ottaa huomioon, että maailmalla on tuhansittain asiaan syvällisesti ja kymmeniä vuosia perehtyneitä asiantuntijoita, ja he laativat kansainvälisiä suosituksia, ja sitten täällä on suomalainen insinööri, joka kuvittelee tuovansa jotain oikeaa näkemystä statiinihoitoihin. Tämä kaveri muka sitten antaa STM:lle neuvoja missa tilanteessa ja millaisille potilaille tiettyä lääkehoitoa tulisi antaa. Toivon todellakin, että STM:ssä on perspektiiviä laittaa tuollaiset ”veronmaksajan näkemykset” omaan lokeroonsa.

        (Osaan kuvitella, että Leino nyt loukkaantuu. Mutta joku roti tässä asiantuntijuudessa tulisi kuitenkin olla. En minäkään ole neuvomassa millä tavalla silta pitäsi rakentaa)


    • Christian Reinman

      Knuuti kirjoitti:

      Erikoista tuossa Reinmanin esittämässä viitteessä on se, että siinähän tyydyttyneen rasvan haitoista puhutaan mutta eihän niiden edes pitäisi olla Reinmanin mielestä haitallisia. Eli testihän on sitten joka tapauksessa turha?
      …………………………………………………………………………………………………………
      Aivan,mutta tämä olikin infoa Knuutin potilaille, ei minulle.
      Ei kannata heittäytyä näsäviisaaksi,kun siihen ei ole aihetta!

      Andrew Menten analyysissä,johon Knuuti viittaa,voi nähdä,miten PURE-tutkimuksessä kävi niille,jotka söivät eniten rasvaa.

      https://twitter.com/andrewmente/status/905289224160673792

      1) ”paha” LDL nousi, mutta onko syytä huoleen?

      2)……sillä myös ”hyvä” HDL nousi,joka on hyvä juttu!

      3) …..triglyseridit laskivat,joka sekin on hyvä juttu!

      4) …..ja Apo-suhde laski paljastaen Friedewaldin humpuukin…

      Interpretation
      High carbohydrate intake was associated with higher risk of total mortality, whereas total fat and individual types of fat were related to lower total mortality.

      Suosittelen lämpimästi ApoB/ApoA1-suhteen mittausta Knuutin&kumppanien potilaille!

      ApoB/A1-suhde on useiden suuriin potilasaineistoihin perustuvien tutkimusten mukaan muita lipiditutkimuksia (Kol- tai Kol-LDL-tutkimus tai laskennalliset suhteet Kol/Kol-HDL ja Kol-LDL/Kol-HDL) parempi sydän- ja verisuonitautien (akuutti sydäninfarkti, aivovaltimotauti, perifeeriset valtimotaudit) riskimittari.
      https://huslab.fi/ohjekirja/20706.html


      • Juhani Knuuti

        PURE-tutkimuksesta ei todellakaan voi päätellä asioita, josta yrität väittää. Kyseessä on monen maan vertailu, jolloin mitään tietoa siitä millä tavalla asiat liittyvät toisiinsa syy-yhteydellä, ei voi tehdä. Et voi päätellä tuon tutkimuksen perusteella mitä tapahtuu, jos muuttaa ravinnon saannin määrää esim rasvan osalta. Eikä sen perustella voi väittää mitään lipidimittauksien osalta. Jos näin väittää, joko ei ymmärrä tutkimusten tulkintaa taikka valehtelee.

        Mitä tulee noihin mittauksiin, voin kertoa, että luotan kansainvälisten asiantuntijoiden käypä hoito -ohjeisiin enemmän kuin Reinmanin tulkintoihin taikka laboratorioiden ohjekirjaan siinä asiassa, mitä mittaria kussakin tilanteesa kannattaa käyttää.

        Ymmärrään, että houkutus tulkita PURE-tutkimusta tuolla tavoin on suuri, mutta tuollainen maita vertaileva tutkimus on kyllä hyvä synnyttämään hypoteeseja mutta eipä juuri muuta. Asiasta on kirjoitettu monessa paikassa, joten en mene yksityiskohtiin tässä kommentissa. Votte lukea lisää esim:
        http://www.tervettaskeptisyytta.net/ajankohtaista-pureskelua/
        http://www.pronutritionist.net/2017/08/mita-suuri-pure-tutkimus-opettaa-suomalaiselle-ravitsemustieteilijalle/


  3. Leino Utriainen

    Tottakai väestörakenteen vanheneminen vaikuttaa sepelvaltimokohtausten määrään osaltaan mutta vain omalta osaltaan. Vanhenemisen syyksi ei voida pistää kaikenlaisia viime aikojen epäonnistumisia sepelvaltimotautien ehkäisyssä.

    Kun THL:n Perfect-tutkimuksen melko tuoreet numerot (päivätty 9.2.2017) aikavälillä 2012-2015 sepelvaltimokohtausten osalta asetetaan vierekkäin kaikkien Erva-alueiden osalta, näkyy se ”tutkittuna” tietona näin:

    Huonoin TYKS-erva, kohtausten lisäys 44.6 %
    Toiseksi huonoin HYKS-erva, kohtausten lisäys 10.2 %
    Keskimmäinen OYS-erva, kohtausten lisäys 3.3 %
    Toiseksi paras KYS-erva, kohtausten väheneminen 7.5 %
    Paras TAYS-erva, kohtausten väheneminen 10.6 %

    Juhani kirjoitti: Kysymyksessä on väestörakenteen muuttuminen, erityisesti sen ikääntyminen….

    Tällä mittarilla:
    Turun seudulla on ikärakenne vanhentunut todella radikaalisti.
    Pääkaupunkiseudullakin väki on vanhentunutta.
    Oulun ja Lapin lääneissä ikärakenne on pysynyt ennallaan.
    Itä-Suomessa ja Hämeessä on ikärakenne nuorentunut ja reippaasti.

    Ikävä kyllä, THL lopetti kesällä 2015 netin kautta sydäntapahtumien tilastoihin pääsyn. Syytä en tiedä.


    • Juhani Knuuti

      Leino, nyt tilanne on tämän ”kuolleisuus/tapahtumat ja statiinit” aiheen osalta sellainen, että en aloita blogissani koko prosessia alusta. Aihe on mielestäni niin tyhjentävästi käsitelty, kuin se blogitasolla voi olla, jo aikaisemmin. Pyydän pysymään aiheessa, joka on kyseisen kirjoituksen sisältö.

      Jatkossa en päästä enää läpi tätä teemaa. Nyt päästän ja totean, että erilaisten tilastojen lukujen esittäminen tavalla, jolla sen teet, ei johda oikeisiin tuloksiin. Sekoittavia tekijöitä on monia mutta en lähde nyt niitä perkaamaan. Esimerkiksi se, että esim sydäninfarktin diagnosointi on hiljattain muuttunut aika paljon kun herkät troponiinit ovat tulleet käyttöön. Kannattaa aina katsoa kokonaisuutta eikä poimia jotain yksittäistä ja yksinkertaistettua lukua.

      Pyydänkin, että jatkat tämän aiheen käsittelyä jossain muualla taikka palaat asiaan sitten kun käsittelen tuota aihetta täällä.


      • Leino Utriainen

        Juhani kirjoittaa:
        …Esimerkiksi se, että esim sydäninfarktin diagnosointi on hiljattain muuttunut aika paljon kun herkät troponiinit ovat tulleet käyttöön…

        Leino kommentoi:
        Hiljattain oli jo noin 15-17 vuotta sitten. Alla olevan linkin takana on grafiikkaa tästä aiheesta:

        https://docs.google.com/viewer?a=v&pid=sites&srcid=ZGVmYXVsdGRvbWFpbnxsZWlub3V0cmlhaW5lbnxneDo3OTU3ODgzOWVjZTY1NmNl

        Ajatuksiani Juhanille:
        Olen innolla seurannut pari vuotta Hertta-testin tuloa. Mielestäni rivilääkärit tarvitsevat SV-tautiriskin pienentämisen hoitoon muutakin kättä pitempää kuin dyslipidemian Käypä Hoito-suositukset, Finriski-laskurin ja kolesterolimittaukset. Toivoin Hertta-testistä uutta työkalua lääkäreille siksi, että hoito kohdistetaan oikeisiin potilaisiin eikä tarvitsisi ylilääkitä statiinilla suuria väkimääriä kuten nyt.

        Tästä syystä olen katsellut peräpeilistä (tilastoista) huonoa menestymistä noin vuodesta 1998 lähtien luodakseni toiveita Hertta-testille. Laajoja tilastokatsauksia tällaisessa blogissa ei voi esittää. Siksi olen poiminut tähän yhteyteen vain ne erilliset tilastonumerot, joilla taustoitan omaa viestiäni.

        Joudun tulkitsemaan Sinun, Juhani, viestiäsi että SV-tautien ehkäisy on kunnossa eikä uusia keinoja tarvita eikä edes ongelmien pöydälle nostamista sallita. Siksi heitän pyyhkeen kehään tässä bogissa.
        Muilla areenoilla tietenkin jatkan.


        • Juhani Knuuti

          Herkkä troponiini ja viime aikojen herkkä troponiini eivät ole samoja asioita.

          Tulkitset taas omaan tapaasi viestini väärin. Kuten kirjoituksessa sanoin, itse testi kyllä antaa lisätietoa. Mutta sen käyttö tulisi olla vain osa normaalia lääkärin tekemää riskiarvioita, tosin vielä siihenkään ei näyttö ihan riitä. En usko, että keramidit vielä pääsevät seuraavaan eurooppalaiseen guidelinesiin, kun näyttö on vielä aika suppeaa.

          Koko jutun idea oli se, että sitä nyt kaupitellaan kansalle jokinlaisena ihmetestinä. Ja sen perusteella jopa suositellaan ohajttavan jatkotutkimuksia ja -hoitoa. Tästä oli kysymys. Testin käyttö harkitsemattomasti voi olla jopa haitallista, kuten aivan selvästi olemme kirjoituksessa kertoneet.


  4. Mr Pain

    Kauppalehdessä tämä oli otsikolla:

    ”Otaniemessä louhitaan sydänriskejä – kohtauksen vaara selviää verikokeella

    25.7.2017 16.00
    ”Zora Biosciences omistautuu erityisesti tuotteidensa suojaamiseen: Hertalla on tällä hetkellä viisi hyväksyttyä patenttia Yhdysvalloissa. Patentteja hankitaan Hurmeen mukaan niin laajasti kuin on rahkeita.

    ”Pyrimme luomaan patenttimiinakenttää, jotta kilpailijoiden olisi hankala tulla tähän”, Hurme sanoo.

    Loppuvuodesta katse suunnataan Lähi-itään, ja myös Kiinan ja Japanin markkinat kiinnostavat Zoraa. Yritys suunnittelee lanseeraavansa syöpädiagnostiikkaa seuraavan vuoden aikana: munasarjasyövän louhiminen on jo aloitettu, ja aineistoon ollaan saamassa lisää näytteitä Yhdysvalloista.

    Zora Biosciencesin pyörittämisessä Hurmetta kiinnostaa liike-elämän ja tieteen yhdistyminen. Eniten häntä kiehtoo uusien tuotteiden luominen käytännössä tyhjästä ja niiden kaupallistaminen.

    ”Jotkut pelkäävät tiedon taakkaa, eivätkä halua tietää korkeasta sydänkohtausriskistä. Ei se ihan niin mene. Tiedon saatuaan elämäntapoihin voi vaikuttaa: ihminen voi saada pidemmän ja laadukkaamman elämän”, Hurme sanoo.”

    Tämän artikkelin sisällössä puolestaan;
    ”Kuitenkin 58% kaikista sydäntapahtumista tuli ryhmässä, jossa CERT-luku oli matala.”
    Mitäs tälle ryhmälle suositellaan – samaa kuin tähänkin asti?


    On kaiketi päivänselvää että Kauppalehdessä(kin) ollut otsikko jossa yhdestä verikokeesta päätellään riskiä – on aivan ylitse ammuttu.

    Minusta tässä on kyse joidenkin patenttien joukkorahoituksesta – eikä mistään muusta. Tämän tyyppisiin joukkorahoituksiin liittyviä riskejä ei vielä tiedetä. Osa niistä selviää artikkelin tekstistä, kuten ”luominen tyhjästä” , ”tiedon taakka” jne. Osa yhteiskunnallisista riskeistä voi liittyä juuri noihin patentteihin ja niiden hallintaan.


  5. Entäs ne statiinit

    Muuten tuolla Knuutin mainitsemissa blogeissa toisen kommenteissa taidettiin mainita suomalainen Liikemiestutkimus, jonka perusteella taas voidaan väittää. että ravitsemussuosituksilla ei ole pohjaa koska ravitsemussuositukset nostivat kuolleisuutta 1.5 kertaiseksi. Ai niin liikemiesten keskuudessa ja suomalaisethan oli 1980 luvulla kaikki liikemiehiäkö? Tutkimuksen mukaan ravitsemussuositukset lisäsivät erityisen paljon liikemiesten kuolemis suhde väkivaltaisiin kuolemiin taisi olla luokkaa 1,x vs 23,x, eli jhotopäätös ollee että ravitsemussuositusten noudattaminen liikemiesympyröissä on erityisen vaarallista saatat kuolla väkivaltaisesti jopa yli 20 kertaisesti.

    Kumma että taas tälläkin kertaa tietyt piirit nielaisevat purematta PURE- tutkimuksen, jos kyseessä on ruokalappututkimus. Jossain tutkimuksessa taisi olla kuidun käyttö tutkittu kysymyksellä oletko syönyt kuitupitoista viljatuotetta jonain ajanmääreenä tai kappalemääreenä. Sait pisteen jos olit syönyt. Niin ehkäpä hot dogin pullassa oli ruista tai pizza sleississa oli taikinassa ruista.

    Niin tai Ranskan tai Sveitsin paradigma, Syovät vain voita, ja 60%:a juustoja ja muuta. No ehkä ne valmistavat croissantinsa voihin ja voitelevat patonkisiivunsa voilla. Niin ja onko lopulta kummankaan maan SAFA kulutus sittenkään erityisen suurta.


  6. Reijo Laaksonen

    Tervehdys Juhani ja Mika,

    Kiitos huolellisesti laaditusta blogikirjoituksesta. Kirjoituksenne pureutuu etupäässä väestötasolla tapahtuvaan riskinennustamiseen ja siitä onkin syytä herättää keskustelua. Pidätte 1.8 %:n vuotuista sydäntapahtumariskiä vähäisenä. Olen asiasta samaa mieltä, ja olisi hienoa, jos riskinseulontaa pystyttäisiin tarkentamaan. Myös me teemme koko ajan työtä testimme parantamiseksi erityisesti väestötason seulonnassa. Tällä hetkellä Suomessa suositellaan käyttämään FINRISKI-laskuria (www.thl.fi/finriski-laskuri) primääripreventiossa riskin arviointiin ja korkean riskin rajana pidetään 10%:n riskiä 10 vuodessa eli 1%:n vuotuista riskiä. Hertta-testi raja-arvolla 7 antaa siis rajaksi 1.8% ja 10 raja-arvolla 2% vuotuiseksi riskiksi. Eli ainakin nykyisiin suosituksiin nähden testin raja-arvot ovat kohdillaan, toinen kysymys onkin sitten, että pitäisikö nykyisiä suosituksia muuttaa?

    Sepelvaltimotaudin riskiä arvioidaan huomioimalla henkilön klassiset riskitekijät (kolesterolitasot, tupakointi, verenpaine, diabetes ja sukurasitus), jotka voidaan FINRISKI-laskurin lisäksi syöttää eurooppalaiseen ”Score”-riskilaskuriin (www.heartscore.org). Näiden ikää painottavien laskurien ongelmana on kuitenkin se, että ne saattavat osoittaa vähäistä riskiä naisille ja jopa keski-ikäisille henkilöille, vaikka kokonaisriskiä määräävät tekijät olisivat selvästi suurentuneet. Toisaalta nämä laskurit eivät sovellu jäännösriskin arvioimiseen hoidossa olevilla sepelvaltimotautipotilailla. Myös perinteisten kolesterolimittausten arvo jäännösriskin arvioinnissa on hyvin rajallinen, eikä mahdollista yksilöllisen hoidon kohdentamista korkean riskin potilaisiin. Toimivaan biomarkkeriin perustuvan riskiarvion hyvänä puolena pidän sitä, ettei siinä ikä ei näyttele niin suurta roolia, vaikka toki biomarkkeripohjaisessakin arvioinnissa absoluuttiset riskiprosentit kuvaavat käytettyä tutkimusaineistoa. Pidän perusteltuna merkkiaineiden (tai niiden yhdistelmien, esim. ATVB-artikkelissa nostamme esiin keramidit ja herkän CRP:n) kehittämistä ja käyttämistä riskin arvioinnissa, vaikka on toki selvää, että meidän kaikkien olisi hyvä elää terveellistä elämää ilman, että riskejä pitäisi erikseen arvioida.

    Nostatte perustellusti esille sen, että ”ei ole lainkaan tutkimusnäyttöä siitä, että ohjaamalla hoitoa CERT-määrityksen perusteella, voitaisiin vaikuttaa ennusteeseen.” ja ”Hertta-testin laaja kliininen käyttö edellyttäisi hoitotutkimuksen, jossa CERT-arvoihin perustuvaa ja perinteistä riskikartoitusta hyödyntävää hoitoa verrataan.” Tämä pätee valitettavasti kovin moneen eri tapaan arvioida riskiä, onko esimerkiksi FINRISKI-laskurilla tai Scorella tehty laaja hoitokokeilu, jossa niiden toiminta on validoitu?

    Toisaalta äskettäin julkaistut tulokset espanjalaisesta PREDIMED-tutkimuksesta, jossa selvitettiin välimerellisen ravinnon vaikutusta sydäntapahtumien riskiin, ovat keramidien kannalta kiinnostavia. Pitkäaikaiset seurantatulokset (keskimäärin 4.8 vuotta) osoittivat, että ravinnolla voitiin vaikuttaa sydäntapahtumien riskiin, mutta merkittävä riskin vähentyminen rajoittui niihin henkilöihin, joilla oli korkeat keramidipitoisuudet lähtötilanteessa. Tätä tulosta voi pitää osoituksena, että elämäntapaohjeistus saattaa oikeasti toimia, mutta vaikutus ei ole välttämättä kaikille sama. Tutkimuksessa mitatut keramidit olivat pitkälti samat kuin Hertta-testissä käytettävät, joten tämän perusteella voidaan sanoa, että ainakin jonkinlaista viitettä keramidien ja sitä seuraavan hoidon onnistumisesta löytyy.

    Toisaalta tiedämme jo nyt, että Hertta-testi ja siinä käytetyt keramidi-lipidit ovat erityisesti jo sepelvaltimotautia sairastavilla henkilöillä mm. LDL-kolesterolia parempia riskin ennustajia ja mm. statiinit, jotka alentavat näiden potilaiden sydäntapahtumien riskiä, alentavat merkittävästi myös veren keramidipitoisuuksia. Kiinnostava kysymys onkin, että kumpi vaikuttaa enemmän sydäntapahtumiin, LDL-kolesterolin vai keramidi-pitoisuuksien lasku? Tämä toki on vielä selvitettävä asia.

    Blogissa todetaan lisäksi, että oireettomien potilaiden altistaminen toimenpideriskeille CERT-määrityksen perusteella on eettisesti kyseenalaista. Tämä huoli koskee varmasti lähes kaikkia testejä ja vaatii hyvää kliinistä osaamista, jotta testiä seuraavat toimenpiteet ovat perusteltuja ja oikeassa mittakaavassa.

    Blogin lopuksi todetaan, että tutkimusnäytön perusteella Hertta-testi on vain yksi riskitekijä muiden joukossa ja vaikka se antaa lisätietoa riskistä, ei ole perustetta ohjata ennaltaehkäiseviä toimenpiteitä testituloksen perusteella. Mielestäni Hertta-testi on sepelvaltimotaudin riskien arvioinnissa kuitenkin yksi osuvimmista ennustavista markkereista ja tällä hetkellä paras verrattuna muihin lipidimarkkereihin. Olemme häärineet jo kymmeniä vuosia kolesterolin ympärillä havaitsematta, että lipoproteiinihiukkasissa on itse asiassa useita satoja erilaisia lipidimolekyylejä, joilla saattaa olla suurempi merkitys kuin kolesterolilla. Ja oikeastaan eihän mitään yhtä kolesterolia oikeasti ole olemassa vaan vapaan kolesterolin lisäksi melkoinen joukko erilaisia kolesteroliestereitä, joiden ominaisuudet lienevät perin vaihtelevat. Tämä onkin jo toki pidempi tarina, mutta mielestäni alalla tarvitaan ehdottomasti uudempia merkkiaineita potilaiden tarkemman ennusteen selvittämiseksi, koska nykytilanne ei ole riittävä.

    Prof. Reijo Laaksonen
    Lääketieteellinen johtaja
    Zora Biosciences Oy, Espoo


    • Juhani Knuuti

      Kiitos perusteellisesta vastauksesta. Olen hyvin paljon samoilla linjoilla ja perustelusi ja analyysisi ovat hyviä. Kuten toteseimma itsekin, keramidit näittävät toimivan riskin arvioinnissa ja antavan selvästi lisätietoa riskistä perinteisten markkeiden lisäksi. Kaikki tämä on kyllä selvää ja niin on myös kirjoituksessa todettu.

      Haaste tällaisen testin käytölle liittyy kuitenkin siihen, millä tavalla sitä käytettään. Mikäli lääkärit käyttävät testiä osana riskin arviointia, silloin testin antama lisäarvo luultavasti osataan asettaa oikealle paikalleen. Nyt testiä on kuitenkin markkinoitu koko kansalle ja mainosten perusteella maallikoille voi tulla sellainen kuva, että mittaamalla nuo keramidit saan jotain todella luotettavaa ja mullistavaa tietoa omasta riskistä, ja sen perusteella voi ohjata elintapoja. Tällaisella mainonnalla saadaan potilaat vaatimaan näitä testejä ja myös tulkitsemaan niitä itsenäisesti. Vaikka potilaiden osallistaminen ja sitouttaminen hoitoon on todella tärkeää, tähän voi liittyä huomattava virheellisen tulkinnnan riski. Suurin konkreettinen riski liittyy siihen, että kuvitellaan matalan keramidien suojaavan sydäninfarktilta, mikä ei todellisuudessa pidä paikkaansa. Tätä riskiä halusimme tuoda esille.

      Voi olla, että lähitulevaisuudessa keramidien mittaus saa oman vahvan asemansa riskin arvioinnissa. Toistaiseksi käypä hoito -ohjeet eivät ole muitakaan biomarkkereita hyväksyneet mutta voihan olla, että keramidit sinne pääsevät.


  7. Leino Utriainen

    Hyvä Reijo Laaksonen

    Toteatte mm.:
    ……Olemme häärineet jo kymmeniä vuosia kolesterolin ympärillä havaitsematta, että lipoproteiinihiukkasissa on itse asiassa useita satoja erilaisia lipidimolekyylejä, joilla saattaa olla suurempi merkitys kuin kolesterolilla. Ja oikeastaan eihän mitään yhtä kolesterolia oikeasti ole olemassa vaan vapaan kolesterolin lisäksi melkoinen joukko erilaisia kolesteroliestereitä, joiden ominaisuudet lienevät perin vaihtelevat. Tämä onkin jo toki pidempi tarina, mutta mielestäni alalla tarvitaan ehdottomasti uudempia merkkiaineita potilaiden tarkemman ennusteen selvittämiseksi, koska nykytilanne ei ole riittävä…………………………………

    Voiko kommenttinne tulkita yksinkertaisesti näin:

    Ei ole olemassa erikseen ”hyvää HDL-kolesterolia” tai ”pahaa LDL-kolesterolia” vaan useita satoja erilaisia lipidimolekyylejä ja melkoinen joukko erilaisia kolesteroliestereitä ?

    Olen vain maallikko ja kysymykseni voi olla pöljä. Professori Juhani Knuuti käyttikin esitelmässään 6.9.2017 Helsingin tieteiden talossa minusta nimitystä ”hurahtanut insinööri”.

    Tästä huolimatta rohkenen toivottaa Hertta-testille menestystä !


    • Juhani Knuuti

      On tiedossa, että on lukuisa määrä biomarkkereita, joista osa voi olla parempia kuin nuo mitä tänään käytämme. Kuitenkin asiaan vaikuttaa mm. mistä on laajin näyttö, mitä on opittu tulkitsemaan, mitä saadaan halvalla mitattua. Nämä pääsevät käypä hoito -ohjeisiin. Tämän blogin aiheissa on keskusteltu kolesterolisuhteista, apo-suhteista, HDL:sä ym….


    • Reijo Laaksonen

      Tervehdys Leino,
      Tämän asian voisi nähdä jotenkin niin, että on olemassa sekä LDL- että HDL-hiukkasia ja niillä on omat monimuotoiset biologiset tehtävänsä. Nämä molemmat hiukkaset koostuvat useista erilaista proteiineista ja lipideistä. Erilaisia lipidejä ihmissoluissa on erittäin suuri määrä ja nykyisellään pystytään tunnistamaan ja mittaamaan vasta noin 1000 eri molekyylia (ns. molekulaarista lipidiä), joista noin 20 on erilaisia kolesteroliestereitä. LDL-hiukkasissa on myös suuri määrä näitä molekulaarisia lipidejä, joista määrällisesti kolesteroliesterit, jotka siis yhteenlaskettuna muodostavat LDL-hiukkasen kolesterolin, ovat ehkä suurin komponentti. Tämä ei kuitenkaan tarkoita, että ne olisivat biologisesti tai hiukkasen toiminnan kannalta tärkein osatekijä. Toiminnan kannalta keskeistä voi olla esimerkiksi lipidien ja proteiinien välinen suhde tai eri lipidien väliset suhteet. Hertta-testin kehityksen yhteydessä olemme havainneet, että tietyt keramidit vaikuttavat biologisesti hyvinkin merkittäviltä, vaikka niiden määrä LDL hiukkasissa on pieni (n. 1/100 verrattuna esimerkiksi kolesteroliesterien kokonaismäärään). Muut tutkimusryhmät ovatkin jo aikaisemmin osoittaneet, että keramidit liittyvät keskeisesti mm. ohjelmoidun solukuoleman säätelyyn, eri aineenvaihdunnan prosesseihin (esimerkiksi kakkostyypin diabetekseen) ja tulehdusreaktioiden välittämiseen. Eli kaiken kaikkiaan tuntuu siltä, että niinkin yksinkertaisessa asiassa kuin LDL-hiukkanen on vielä tuntemattomia arvoituksia.


  8. Leino Utriainen

    Reijo
    Kiitos asiallisesta vastauksesta !

    Juhani kirjoittaa tuossa yllä mm: ……Kuitenkin asiaan vaikuttaa mm. mistä on laajin näyttö, mitä on opittu tulkitsemaan, mitä saadaan halvalla mitattua. Aikaisemmin hän kirjoitti esim.: ….Testi maksaa 100-150 eur….
    Voisin kuvitella, että tuossa testin hinnassa on lääkärikeskusten liiketaloudellisesti järkevästi mukana yleskustannukset, katteet ym sekä alv. Eiran lääkäriasemalla Hertta-testi on nyt tarjoksessa hintaan 99 €.

    Jos oikein tulkitsen lipidipaketin hintakin nousee melko korkeaksi, jos varataan aika yksityislääkärille
    lipidipaketin mittaamiseksi ja tulosten saamiseksi.

    KYSYMYS !:
    Jos siis verrataan lipidipaketin ja Hertta-testin oasalta VAIN verikokeen ottamisen + laboratoriomittauksen välisiä hintaeroja, voisin arvata, että laajamittaisessa käytössä Hertta- testin tekeminen ei olisi kustannukseltaan radikaalisti kalliimpaa ?
    Sama asia toisin kysyen: Jos terveyskeskukset ottaisivat kattavasti Hertta-testin käyttöön, olisiko lipidipaketin tutkiminen kuitenkaan merkittävästi halvempaa ?

    KYSYMYS 2:
    Vaikka tämä blogi ei käsittelekään statiinia, en malta olla kysymättä statiinikysymystä. Nyhän Suomessa noin 670 000 ihmistä käyttää statiinia.

    Turun yliopiston johtamassa STATEAM-tutkimusryppäässä on arvioitu, että statiinin käyttäjistä sepelvaltimotaudin näkökulmasta noin 26 % (175 000 henkilöä) on suuren riskin potilaita, noin 46 % ( 310 000) kohtalaisen ja noin 28 % (185 000) pienen riskin potilaita. Myös pienen ja kohtalaisen riskin potilaat saavat statiinista haittavaikutuksia kuten suuren riskin potilaat. Toisin sanoen pienen ja kohtalaisen riskin potilailla hyöty/haitta-suhde väestötasolla voi olla haittavoittoinen. Samoin statiinin KUSTANNUSVAIKUTTAVUUS on huono pienen ja kohtalaisen riskin potilailla.
    Nykykäytäntö on, että statiini määrätään usein pelkän LDL-kolesteroliarvon ja Finriski-mittarin avulla ja mittarinkin lukema on hyvin riippuvainen kolesteroliarvoista.

    Voisiko visiossa näkyä jo aika, että Finriski-mittarin päivityksessä otettaisiin Hertta-testin numroarvo kolesteroliarvojen tilalle ? Voisko tämä johtaa myös siihen, että statiinin valtava massalääkitys kohdistettaisiin vain niille potilaille, joilla stiinista voi olla hyötyä ( = FH-potilaat ja sekundaariprevention potilaat) ? Jos vaikka 500 000 ihmistä Suomessa lopettaisi statiinin primaaripreventiona Hertta-testin avulla, olisi testin kustannus vain pieni murunen saavutettavasta säästöstä. Statiinista haittavaikutuksia saa noin 20 % käyttäjistä. Näin siis ainakin teroriassa 100 000 ihmistä vapautuisi statatiin haitoista.


    • Reijo Laaksonen

      Hei Leino,
      Lyhyet vastaukset kysymyksiisi testin hinnasta ja soveltuvuudesta osaksi Finriski-laskuria.

      Arvelusi testin hinnasta lienee varsin oikea. On tosiaan odotettavaa, että julkisen puolen hinta suhteutuu aikanaan testin käytön laajuuteen. Testin tekeminen verrattuna tavanomaiseen lipidipakettiin vaatii erilaista teknologiaa ja osaamista, mutta näiden välinen hintaero laajamittaisessa käytössä tasaantuu ja Hertta voidaan skaalata mittavaankin käyttöön.

      Jos Finriski-laskurissa kolesteroli korvattaisiin Hertalla, niin laskurin ennustearvo todennäköisesti paranisi kyllä jossain määrin, koska Hertta-testin komponentit ennustavat sydäntapahtumia kolesterolia paremmin. Toisaalta, koska Finriski-laskurissa tutkittavan ikä on hyvin keskeisessä asemassa, niin laskurin toimintaa ei käytännössä pysty biomarkkereilla merkittävästi parantamaan. Ikä on kuolemalle paras mahdollinen biomarkkeri epidemiologisesti ajatellen, mutta onko se sitä jos ajatellaan esimerkiksi sepelvaltimotaudin ennalta ehkäiseviä toimia?

      Mielestäni riskin arvioinnissa olisi hyvä käyttää menetelmää, joka tunnistaisi myös työikäisten kohonneen riskin. Tällä hetkellä raja-arvona toimiva 10% sydäntapahtumariski 10-vuoden aikana alittuu melko systemaattisesti alle 60-vuotiailla tutkittavilla ja toisaalta raja-arvo ylittyy verrattain helposti yli 65-vuotiailla. Tämä on kyllä loogista, mutta toisaalta saattaisi olla ehkäisyn onnistumisen kannalta parempi jos tarvittavat toimenpiteet, esimerkiksi elämäntapaneuvonta, voitaisiin aloittaa aikaisemmin. Miten tämä vaikuttaisi statiinien käyttöön, en osaa varmuudella sanoa. Uskoisin kuitenkin, että ennaltaehkäisevät toimenpiteet kohdistuisivat entistä paremmin niitä tarvitseville ja mikä tärkeintä, entistä aikaisemmin.


      • Leino Utriainen

        Reijo
        Kiitos taas ajatuksistasi ! Oma ajatukseni laukkaa nyt uusissa asioissa, missä Hertta-testiä voisi ehkä tutkia tulevaisuudessa (1) miten VHH-ravintoon siirtyminen näkyy testin riskiarvioissa (2) kuinka paljon diabetes vaikuttaa riskiarvoon ? Nythän statiini määrätään lähes automaattisesti, kun henkilöllä todetaan diabetes. Statiinin toisaalta tiedetään monilla vähentävän betasolujen insuuliinieritystä ja/tai aiheuttavan elimistössä insuliiniresistenssiä.Voisiko siis väestötasolla Hertta-testillä arvioida, pienentääkö statiini automaattisesti kaikilla diabeetikoilla sydäntapahtumariskiä ?

        Muuten, Finriski-laskurissa kysytään kokonaiskolesteroliarvoa ja HDL-arvoa eikä LDL-kolestrolia. En tiedä, laskeeko Finriski-laskuri LDL:n Friedewaldin kaavalla tietämättä henkilön triglyarvoja.


        • Reijo Laaksonen

          Hei Leino,
          1) Miten VHH-ravintoon siirtyminen näkyy testin riskiarvioissa:
          Keramideista ja erilaisista ravintotutkimuksista löytyy jkv tuloksia kirjallisuudesta. En tiedä löytyykö tällä hetkellä suoraa vastausta siihen miten VHH vaikuttaa. Meillä on tällä hetkellä pari elämäntapamuutosten vaikutuksia käsittelevää tutkimusta meneillään. Palataan niihin kunhan saamme ne valmiiksi.
          2) Kuinka paljon diabetes vaikuttaa riskiarvoon ?
          Keramidit korreloivat merkittävästi kakkostyypin diabeteksen kanssa ja tämä yhteys voi olla hyvinkin kausaalinen (lisätietoa löytyy googlettamalla Scott Summers’in tutkimuksia). Diabetekseen on erityisesti yhteydessä Cer(d18:1/18:0) keramidi ja se on yksi Hertta-testin osa, joten diabetes kyllä useimmiten nostaa riskiarvoa.
          3) Voisiko siis väestötasolla Hertta-testillä arvioida, pienentääkö statiini automaattisesti kaikilla diabeetikoilla sydäntapahtumariskiä ?
          Ei tällä hetkellä. Jatkossa voi olla mahdollista, että ennen hoidon aloittamista voidaan entistä tarkemmin ennustaa esim. statiinihoidon tuleva hyöty eri potilailla. Tällä hetkellä ns. nyrkkisääntö on, että yhden mmol/l LDL-kolesterolin lasku johtaa 20% relatiiviseen riskin alenemaan. Tämä on tutkimuksissa todettu keskiarvo ja on todennäköistä, että osalla potilaista saavutettu hyöty on pienempi ja osalla vastaavasti merkittävästi suurempi. Tämän arvioiminen ei ole tällä hetkellä vielä mahdollista.
          4)Muuten, Finriski-laskurissa kysytään kokonaiskolesteroliarvoa ja HDL-arvoa eikä LDL-kolestrolia. En tiedä, laskeeko Finriski-laskuri LDL:n Friedewaldin kaavalla tietämättä henkilön triglyarvoja:
          Ymmärtääkseni Finriski ei laske LDL-kolesterolille arvoa vaan käyttää annettuja kokonaiskolesteroli ja HDL-kolesteroliarvoja sellaisenaan.


          • Leino Utriainen

            Reijo

            Kiitos taas kärsivällisyydestäsi uteliasuuteeni tyydyttämiseksi. En ole sattunut löytämään tietoja siitä, kuinka merkittävä / vähäinen on LDL-kolesterolin merkitys diabeetikon erilaisten sairastumisriskien kokonaisuudessa. Ammutaanko härkäsellä (statiinilla) kärpästä. Kun kuitenkin tiedetään statiinin monipuoliset haittavaikutukset esimerkiksi haimalle, mikä on diabetikoillakin ”heikko lenkki”, pitäisi kai varoa aiheuttamasta statiinilla lisää ongelmia diabeetikkojen haimalle niinkuin meille muillekin statiinilla haimansa vaurioittaneille.

            Joka tapauksessa Finriski-laskuriakin pitäisi kehittää uuden tiedon pohjalta. Käypä Hoito-suosituksetkin joutuvat jättämään suositusten potilaskohtaiset soveltamiset lääkärin vastuulle. Eihän esim. terveyskeskuslääkärillä ole mahdollisuuksia selvittää potilaan infarktiriskiä haastattelemalla ja kolesteroliarvoilla. Nykyajan digitekniikalla voisi kehittää paljon Finrski-laskuria paremmat ja helposti käytettävät sekä päivitettävät digilaskurit.

            Toivotan menestystä jatkokehitykselle !
            Leino


  9. Kimmo Aro

    Erittäin hienoa seurata asiaansa omistautuneiden asiantuntijoiden argumentointia tärkeästä, lähes kaikkia korkean elintason maita piinaavasta sairaudesta. Yksi asia, joka loistaa melko lailla poissaolollaan pieniä sivuhuomautuksia lukuunottamatta on perimä, jolla myös tieteellisesti laajojen ja validoitujen tutkimusten perusteella on merkittävä vaikutus sepelvatimotaudin ja päätetapahtumien esiintyvyyteen.

    Kotin etsiä julkaisijan (Prof. Knuuti) yhteystietoja voidakseni ottaa yhteyttä privaatisti aiheesta ja saadakseni myös hänen näkemyksensä asiantuntijana aiheeseen, mutta niitä en valitettavasti tältä palstalta löytänyt. Kommentoidaan siis näin julkisesti.

    Hyperlipidemian- ja kolesterolemian ns. ääritapausten lisäksi perimällä on myös osansa yksilön rasva-ainevaihduntaan johon viitattiinkin rasva-aineprofiilin hankintana artikkelissa ”Missä iässä sepelvatimotaudin ehkäisy tulisi aloittaa”. Osa yksilöistä varmasti hankkii itselleen tietynlaisen rasva-aineprofiilin, toinen osa taas voi saada sen syntymälahjanaan. Olen täysin samaa mieltä preventiivisten toimien aloittamisesta, mitä nuorempana, sitä parempi ja vaikuttavampi. Metabolomiikka-analyysin käyttämisestä riskien arvioimisessa olen myöskin samaa mieltä. Se kuvastaa tarkemmin tämän hetkistä tilannetta kuin perinteinen kolesterolimittaus, mutta mittaus osoittaa enemmän tai vähemmän tämän hetkistä riskiä ja mittaus tulisi toistaa tietyin väliajoin, jotta tilanteen kehittymisestä saadaan oikeanlainen kuva. Työkalut ovat kehittyneet ja tieteellinen näyttökin alkaa olla hyvin kasassa.

    Yksi riskitekijä, joka meillä kaikilla kuitenkin on syntymästä saakka on perimämme ominaisuudet. Tämä on siis riskitekijä muiden tekijöiden ohessa, enkä edes yritä nostaa sitä muita tekijöitä tärkeämmäksi tai ylemmäksi, mutta tuntematta perimäämme, preventiiviset toimenpiteet ja sairausriskin arviointi on aina huomattavasti enemmän olettamusten varassa. Perimätieto selvitetään tietääkseni tällä hetkellä kysymyksellä ”Onko vanhemmillasi ollut verenkiertoelimistön päätetapahtumia tai kroonisia sairauksia?” ja ”Onko sinulla sukujuuria Itä-Suomessa?”, joka omasta mielestäni riskien arvioinnissa nykypäivän olemassa olevat teknologiat huomioiden on suuntaa antava tai riittämätön. Varhaisinta mahdollista riskiryhmien tunnistamista ajatellen, itse en näe mitään parempaa keinoa kuin genetiikan analysointi.

    Kuten kirjoittajakin uskon vakaasti laajoihin tutkimusaineistoihin ja toistettavissa oleviin löydöksiin tutkimuksissa. Perimän osalta näitä on viime vuosina tehty useita. Toivoisinkin että asiaa voitaisiin käsitellä ehkä jo seuraavassa blogipostauksessa huomioiden, että pelkästään sepelvaltimotautiin vaikuttavia geenivariantteja on tunnistettu ihmisen genomista jo kymmeniä tuhansia.


    • Juhani Knuuti

      Olet oikeassa, että perimän roolia ei ole tarpeeksi voitu ottaa huomioon ja että usein sen arviointi jää vain tuollaisten kysymysten varaan. Kuitenkin nämä sairaudet eivät ole samalla tavalla helposti perimästä havaittavissa kuin esim laktoosi-intoleranssi.

      Lopulta joudutaan keskustelemaan genotyyppi-fenotyyppi-ilmiöstä sillä pelkän koodaavan DNA:n lisäksi (jota pääasiassa nykyisin mitataan) asiaan vaikuttavat myös geenien ilmentyminen (epigeneesi) ja ns splicing-ilmiö. Nämä tekevät maailmasta paljon monimutkaisemman kuin vain koodaavan DNA:n analysointi. Tämän vuoksi emme ole juuri saaneet hyviä geenimittareita esim sepelvaltimotaudin riskin arviointiin.


Kommentoi