Terveys & tiede

BLOGIT | Terveys & tiede

Pitäisikö sepelvaltimotautia seuloa?

Sairauksien ennaltaehkäisy on terveydenhuollon perusta. Tavallisin ennaltaehkäisyn keino on tiedon tarjoaminen terveyttä edistävistä elintavoista. Tällaisia ovat mm. ravitsemussuositukset, suositukset liikunnan määristä sekä tunnettujen riskitekijöiden vähentämisestä. Viime mainittuihin kuuluvat mm. tupakoinnin lopettaminen  ja alkoholin käytön vähentäminen.

On ilmeistä, että tällä rintamalla on saatu paljon aikaiseksi. Esimerkiksi kansantautimme sepelvaltimotaudin osalta on saatu noin 80% ikävakioitu vähenemä esiintyvyydessä. Vähenemästä yli puolet selittyy riskitekijöiden vähentymisellä.

Toisaalta on käynyt selväksi, että pelkällä valistuksella ei saada ennaltaehkäisyä riittävän tehokkaaksi. Esimerkiksi väestön lihomisen ja liikkumattomuuden seurauksena tyypin 2 diabetes lisääntyy valistuksesta huolimatta. Diabetes on merkittävä riskitekijä mm. sepelvaltimotaudille.

Väestön seulonnalla voisi löytää sairaudet alkuvaiheessa ja niihin voidaan tehokkaasti puuttua ja parhaimmassa tapauksessa estää taudin kehittyminen vakavammaksi.

Käytössä olevia seulontoja ovat mm. rintasyövän seulonta mammografialla, PAPA-kokeet kohdunkaulasyövän varhaisen vaiheen havaitsemiseksi sekä joissakin maissa aktiivinen paksusuolen muutosten tähystysseulonta sekä aortan valtimolaajentumien seulonta. Lisäksi eturauhassyövän seulontaa on tutkittu ja esitetty.

Valtimosairaudet ovat edelleen yleisiä ja sepelvaltimotauti on yksi keskeisimmistä tappajista Länsimaissa. Miksi emme seuloisi sitä? Voisi kuvitella, että tällaisella seulonnalla saataisiin merkittäviä kansanterveydellisiä hyötyjä.

Jotta tuohon kysymykseen voisi vastata, on hyvä aluksi tarkastella seulonnan yleisiä vaatimuksia. Tämän perusteella voi sitten ottaa tarkemmin kantaa myös sepelvaltimotaudin seulonnan järkevyyteen.

Seulonnan yleiset edellytykset ovat:

  1. Sairauden, jota seulotaan, tulee olla riittävän yleinen
  2. Sairauden varhainen toteaminen on hyödyllistä
  3. Käytetty testi kykenee luokittelemaan henkilöt riittävän luotettavasti matalan ja korkean riskin ryhmiin
  4. Testin tulos tulee vaikuttaa hoitoon ja myös hoidon tulisi parantaa seulotun ryhmän ennustetta
  5. Seulonnan tulisi olla kustannustehokasta

Sairauden, jota seulotaan, tulee olla riittävän yleinen

Vaikka sepelvaltimotaudin ikävakoitu esiintyvyys on huomattavasti vähentynyt viime vuosikymmenien aikana, se on edelleen suurin tappaja länsimaissa. Se on edelleen riittävän yleinen väestössä seulonnan toteuttamiseksi, vaikka taudin toteamisikä onkin siirtynyt selvästi myöhemmäksi.

Sairauden varhainen toteaminen on hyödyllistä

Sepelvaltimotauti kehittyy hitaasti vuosikymmenien aikana. Suurella osalla potilaista sepelvaltimotaudin ensimmäinen oire on sydäninfarkti tai äkkikuolema. Tämän vuoksi potilaiden löytäminen ja hoitaminen ajoissa voidaan olettaa olevan hyödyllistä ja näin seulonnalle olisi kyllä perusteet.

Käytetty testi kykenee luokittelemaan henkilöt riittävän luotettavasti matalan ja korkean riskin ryhmiin

Perinteisesti oireettoman henkilön valtimotautiriskiä arvioidaan käyttämällä riskilaskureita, kuten Framingham Risk Score tai eurooppalainen SCORE (tarkempaa tietoa, ks. aikaisempi kirjoitukseni).

Riskilaskurit kykenevät luokittelemaan henkilön riskiä riskitekijöihin perustuen (esim ikä, sukupuoli, verenpaine, kolesteroli, tupakointi). Luokittelu on sinänsä toimivaa ja luotettavaa väestötasolla.

Kuitenkin näihin riskitekijöihin perustuva luokittelu ei yksilötasolla ole kovinkaan tehokasta. Parhaimmillaankin päästään tilanteeseen, jossa henkilöt voidaan luokitella kuuluvaksi muutamaan riskiryhmään.

Haasteena on, että korkeimmankin riskiryhmän henkilöistä vain pieni osa saa sepelvaltimotaudin diagnoosin tai sydäntapahtuman. Toisaalta myös matalan riskin ryhmässä, jossa suhteellinen riski on pieni, voi olla lukumääräisesti paljon sydäntapahtumia, kun tähän ryhmään kuuluu merkittävä osa väestöstä.

Lisäksi matalimman ja korkeimman ryhmän väliin jää valtava joukko ihmisiä, joilla on jotain riskitekijöitä mutta he eivät ole suuressa riskissä. Erityisesti heidän osaltaan riskilaskurit eivät kunnolla kykene erottelemaan niitä, jotka saavat sydäntapahtuman niistä, jotka eivät saa.

Perinteisten riskitekijöiden lisäksi on löydetty satoja muita tekijöitä, jotka kykenevät ennustamaan sydäntapahtuman riskiä (Kuva 1). Tyypillisesti näitä tekijöitä mitataan verinäytteistä ja niitä kutsutaan biomarkkereiksi.

Kuva 1. Sepelvaltimotaudin seulontaan käytettyjä menetelmiä

Tällaisia ovat mm. CRP, Lp(a), homokysteiini, erilaiset lipoproteiinien alatyypit ja niiden suhteet. Lisäksi viime aikoina Suomessa on ollut esillä veren Keramidit (lue myös kirjoitukseni Hertta-testistä).

Viimeksi noin viikko sitten Helsingin sanomat uutisoi toisesta suomalaisesta NMR-metabolomiikkaan perustuvasta testistä. Lähes viikoittain mediassa raportoidaan uudesta biomarkkerista, jolla väitetään olevan kykyä ennustaa sydäntapahtumia.

Useimmilla näillä on kyllä tutkitusti kykyä antaa tietoa valtimotaudin riskistä klassisten riskitekijöiden lisäksi. Lisämittaukset kyllä sinänsä saattavatkin toimia paremmin kuin laajassa käytössä olevat perinteiset riskitekijät.

Niiden laajamittaiseen käyttöön liittyy kuitenkin haasteita saatavuuden ja kustannusten muodossa. Keskeisin haaste on kuitenkin niiden lisätehossa erotella ne jotka saavat sydäntapahtuman niistä, jotka eivät saa, kuten edellisessä Hertta-testiin liittyvässä kirjoituksessa kuvasin.

Erottelun tehoa voidaan tarkastella alla olevan ns. ROC-käyrän avulla (Kuva 2). Jos testin käyrä kulkee kuvaajassa näkyvän vihreän viivan mukaisesti, sillä ei ole lainkaan luokittelutehoa. Jos se taas kulkee sinisen käyrän mukaisesti, se on lähes ideaalinen. Testin kokonaistehoa voidaan arvioida käyrän alle jäävällä pinta-alalla. Ideaalitilanteessa pinta-ala on 1.0.

ROC-käyräesimerkit seulonnan tehosta

Kuvaajassa mustalla viivalla on esitetty perinteisen Framingham Risk Scoren tuottama käyrä. Punaisella on esitetty käyrä, kun otetaan huomioon edellä kuvattu NMR-metabolomiikkaan perustuva riskin arvio.

Voidaan kyllä havaita, että on totta, että tällä mittauksella on parempi erottelukyky kuin riskilaskurilla (punaisen käyrän alle jäävä pinta-ala on suurempi kuin mustan). Tuo ero ei kuitenkaan ole kovinkaan merkittävä. Testin NRI-arvo on 17.6% eli tuon verran paremmin luokittelu riskiryhmiin paranee käyttämällä lisäksi tätä testiä perinteisen riskilaskurin lisäksi.

Vastaavasti myös esim Hertta-testin NRI-arvo on ollut potilasryhmästä riippuen 7,5-17%.

Genetiikkaan perustuvat testit ovat myös tutkimuksen kohteena mutta niiden osalta tilanne ei tänään ole edellä kuvattuja merkittävästi parempi.

Tällä hetkellä uudet biomarkkerit eivät siis yksinään riitä luokittelemaan ihmisiä riskiryhmiin riittävän tehokkaasti, että niitä kannattaisi käyttää väestön seulontaan, puhumattakaan siitä, että niiden perusteella voisi päättää oireettomien henkilöiden hoidosta muutoin kuin elintapoja muuttamalla.

Saadaanko kuvantamisella lisätietoa?

Edellä kuvatut riskilaskurit ja biomarkkerit perustuvat koko elimistön yleiseen tilanteeseen eivätkä kerro suoraan mitään sydämen verisuonten tilanteesta. Kuvantamisella taas voidaan suoraan tutkia niiden tilaa.

Haasteena on, että useimmat kuvantamistekniikat ovat suunniteltu oireellisten potilaiden tutkimiseen. Tällöin sairauden todennäköisyys on huomattavasti suurempi ja tällöin myös vaativimpien ja kalliimpien tekniikoiden käyttö on perusteltua ja kustannustehokasta.

Seulonnassa käytettävä kuvantaminen tulisi olla halpaa, laajasti saatavissa ja potilaalle helppoa ja nopeaa.

Tutkimuksissa monilla kuvantamistekniikoilla on kyllä todettu olevan kyky erotella riskiryhmät paremmin kuin riskilaskureilla. Kuitenkin useimmmiten niiden erotteluteho on jäänyt vaatimattomaksi. Alla olevassa kuvassa 3 on esitetty muutaman valitun tekniikan ja biomarkkerin ROC-käyrät.

Kuva 3. Tavallisten riskimarkkereiden ja kuvantamisen ROC-käyrät

Niistä käy esiin, että kuvantaminen tai valitut biomarkkerit eivät ole kovinkaan tehokkaita luokittelemaan ihmisiä riskiryhmiin.

Poikkeuksena on sepelvaltimoiden kalkkikuvaus. Kalkkikuvauksessa mitataan suoraan sepelvaltimoissa oleva kalkkeutumien määrä.

Tekniikka perustuu röntgentietokonekuvaukseen, jossa sepelvaltimoissa olevat kalkkikertymät mitataan suoraan. Koska tutkimuksessa ei käytetä varjoainetta ja se kestää vain muutaman sekunnin, se soveltuu seulontaan.

Sepelvaltimoiden kalkkikertymien tiedetään korreloivan hyvin sepelvaltimoiden ateroskleroosiin vaikkakaan itse valtimoiden kalkki ei ole varsinainen vaaratekijä.

Lisäämällä kalkkikuvaus saadaan riskin arvioon huomattava tarkennus verrattuna riskilaskuriin. NRI-arvo on 66% ja luokittelussa päästään jo 78% tarkkuuteen sydäntapahtumien ennustamisessa.

Alla olevasta kuvasta 4 lisäksi havaitaan, että kalkkikuvaus antaa luokitteluvoimaa kaikissa riskilaskurin ryhmissä. Korkea kalkkimäärä on merkki korkeasta riskistä, olipa riskilaskurin arvo mikä hyvänsä ja vastaavasti myös puuttuva valtimokalkki on merkki matalasta riskistä, olipa riskilaskurin arvo mitä hyvänsä.

Käytännössä väestössä suurin hyöty saadaan silloin kun riskilaskuri antaa kohtalaisen riskin. Tällöin kalkkimäärä antaa merkittävää lisätietoa ja kykenee paremmin luokittelemaan henkilöt matalan ja korkean riskin ryhmiin.

 

Kuva 4. Kalkkiluvun ja riskilaskurin tiedot täydentävät toisiaan.

Testin tulos tulee vaikuttaa hoitoon ja myös hoidon tulisi parantaa seulotun ryhmän ennustetta

Edellä kuvattu tilanne vaikuttaa jo kohtalaisen hyvältä sepelvaltimotaudin seulontaa ajatellen. Neljäs vaatimus tuottaa kuitenkin haasteen.

On olemassa vain 3 satunnaistettua tutkimusta ei-diabeetikoilla, joilla kalkkikuvausta on käytetty seulonnassa. Tutkimukset ovat lueteltu kirjoituksen lopussa.

Yksityiskohtiin menemättä voi niiden tulokset tiivistää seuraavasti:

  • tutkimusten henkilömäärä ja sydäntapahtumien määrä (voima) eivät ole olleet riittäviä osoittamaan seulonnan vaikutusta sydäntapahtumiin.
  • Seuranta on ollut liian lyhyt
  • Seulonnan tulos ei ole vaikuttanut seulottujen hoitoon

Ainoastaan St Francis Heart Studyssa saatiin trendi (p=0.08) sydäntapahtumien vähenemisestä seulontaryhmässä. Tosin lisäanalyysissä niillä henkilöillä, joilla oli korkea kalkkiluku (yli 400) saatiin seulontaryhmään merkittävästi parempi ennuste.

Voi tuntua yllättävältä mutta St Francis Heart Studya lukuun ottamatta, ei tutkimuksissa aina edes pyritty aktiivisesti ohjaamaan riskitekijöiden vähentämistä ja hoitoja seulontatuloksen perusteella. Tämän vuoksi ei ole myöskään yllättävää, että seulonnalla ei saatu selvää vaikutusta sydäntapahtumiin. EISNER-tutkimuksessa saatiin seulonnalla riskitekijöitä kyllä pienennettyä.

Tyypin 2 diabeetikoilla on tehty 5 tutkimusta, jossa sepelvaltimotautia on pyritty seulomaan kuvantamistesteillä ja rasituskokein.

Diabetesta pidetään hyvin merkittävänä sepelvaltimotaudin riskitekijänä, jonka vuoksi diabetespotilaiden seulontaa on pidetty luonnollisena. Sepelvaltimotauti on usein diabeetikoilla oireeton ja ns. hiljaista sydänlihaksen hapenpuutetta on havaittu noin neljänneksellä oireettomista diabeetikoista.

Tuoreessa (vielä julkaisemattomassa) meta-analyysissä  (Clerc OF et al) saatiin seulonnalla aikaiseksi merkittävästi pienempi sydäntapahtumariski diabeetikoilla. Tämä kokonaisriskin vähenemä johtui vähenemisestä ei-kuolemaan johtaneissa sydäninfarkteissa sekä sydämen vajaatoiminnan sairaalahoitojaksoissa. Merkittävää vaikutusta ei havaittu kuolleisuudessa.

Kuva 5. Diabeetikoilla tehty meta-analyysi sepelvaltimotaudin seulonnasta

Näitäkin tutkimuksia tarkastelemalla voi havaita seuraavat keskeiset haasteet: 1) sydäntapahtumien määrä oli vähäinen tutkituissa ryhmissä ja 2) seulonnan jälkeen diabeetikoiden riskitekijöihin ei useimmiten saatu huomattavaa muutosta.

Seulonnan tulisi olla kustannustehokasta

Kun seulonnan tehosta on suhteellisen niukalti näyttöä, on kustannustehokkuudesta sitä vielä vähemmän. Ainoastaan St Francis Heart Study selvitti seulonnan kustannustehokkuutta ja siinä seulonta oli kustannusneutraalia.

Vaikka suuren riskin henkilöillä erilaiset jatkotutkimukset lisääntyivät, tämä kompensoitui vähäisemmillä jatkotutkimuksilla matalan riskin ryhmässä. Tämä siis tarkoittaa sitä, että seulonta auttoi kohdistamaan jatkotutkimukset paremmin niitä tarvitseviin henkilöihin mutta varsinaisesti rahaa ei seulonnalla säästynyt.

Yhteenveto

Sepelvaltimotaudin osalta moni seulonnan edellytyksistä täyttyy. Vaikka yhdistämällä perinteiset riskilaskurit ja kalkkikuvantaminen saadaan huomattava parantuminen riskihenkilöiden havaitsemisessa, tilanne ei ole vieläkään lähestulkoonkaan ideaalisella tasolla. Parhaimmillaan päästään siis 78% luokittelutarkkuuteen yhdistämällä riskilaskuri ja sepelvaltimoiden kalkkikuvaus.

Haasteena seulonnan laajamittaiseen käyttämiseen kuitenkin on, että vahvaa näyttöä siitä, että seulonnalla saataisiin merkittävää vaikutusta kuolleisuuteen ja sydäntapahtumiin ei ole vielä saatu. Tehdyt tutkimukset kyllä antavat viitettä, että seulonnasta voisi olla hyötyä.

Toistaiseksi tutkittujen määrät ovat olleet liian pieniä, seuranta-aika liian lyhyt ja valittujen henkilöryhmien riski on ollut liian pieni. Lisäksi seulonnan löydöksellä ei ole aina saatu (tai edes yritetty) vaikutusta riskitekijöihin.

Tulevaisuudessa uusien riskinarvioon kehitettyjen biomarkkereiden todellinen arvo selvinnee. Tänään niistä yksinään ei ole seulonnan työkaluiksi.

On todennäköistä, että tulevaisuudessa koneälyä hyödyntämällä voidaan yhdistää riskilaskureihin lukuisa määrä biomarkkeritietoa, geenitietoa ja kuvantamisesta saatua tietoa, jolloin ennustetehoa saadaan merkittävästi parannettua.

Kuitenkin yksi seikka nousee täydellistäkin seulontamenetelmää käytettäessä esiin: Onko henkilö valmis muuttamaan elintapojaan riskitekijöiden eliminoimiseksi vai ei? Pelkällä seulonnalla ei saada mitään hyötyä, mikäli siitä ei seuraa mitään.

———————————————

Tämä kirjoitus on tiivistelmä kirjoittajan American Heart Association -kongressissa Kaliforniassa 14.11. 2017 pitämästä luennosta: ”A Fresh Look at CAD Prevention: The Role of Imaging in Primary Prevention”

 

Kirjallisuus:

Yeboah J et al JAMA. 2012 Aug 22;308(8):788-95.

Rozanski A et al. JACC: CARDIOVASCULAR IMAGING 2017

Malley PG, Feuerstein IM, Taylor AJ. Impact of electron beam tomography, with or without case management, on motivation, behavioral change, and cardiovascular risk profile: a randomized controlled trial. JAMA. 2003 May 7;289(17):2215-23.

Arad Y, Goodman KJ, Roth M, Newstein D, Guerci AD. Coronary calcification, coronary disease risk factors, C-reactive protein, and atherosclerotic cardiovascular disease events: the St. Francis Heart Study. J Am Coll Cardiol. 2005 Jul 5;46(1):158-65. PubMed PMID: 15992651.

Arad Y, Spadaro LA, Roth M, Newstein D, Guerci AD. Treatment of asymptomatic adults with elevated coronary calcium scores with atorvastatin, vitamin C, and vitamin E: the St. Francis Heart Study randomized clinical trial. J Am Coll Cardiol. 2005 Jul 5;46(1):166-72. Erratum in: J Am Coll Cardiol. 2011 Oct 18;58(17):1832. PubMed PMID: 15992652.

Rozanski A, Gransar H, Shaw LJ, Kim J, Miranda-Peats L, Wong ND, Rana JS, Orakzai R, Hayes SW, Friedman JD, Thomson LE, Polk D, Min J, Budoff MJ, Berman DS. Impact of coronary artery calcium scanning on coronary risk factors and downstream testing the EISNER (Early Identification of Subclinical Atherosclerosis by Noninvasive Imaging Research) prospective randomized trial. J Am Coll Cardiol. 2011 Apr 12;57(15):1622-32. doi: 10.1016/j.jacc.2011.01.019. PubMed PMID: 21439754; PubMed Central PMCID: PMC3104928.

 

 

26 vastausta artikkeliin “Pitäisikö sepelvaltimotautia seuloa?”

  1. Tuulikki

    Nykyiset ravitsemussuositukset ovat syynä diabeteksen räjähdysmäiseen kasvuun. Hiilihydraatit pitäisi saada paljon alemmaksi. Kunnon rasvat käyttöön kasvirasvojen sijaan ja hiilihydraatit paljon vähemmälle ja jo alkaa verisuonistokin voimaan paremmin ja diabetes saadaan laskuun.


    • Juhani Knuuti

      Väitteesi on tyypillinen tämän ajan virheuskomus. Tätä mantraa olen nähnyt monia kertoja toistettavan. Sen lisäksi, että yksikään siinä oleva asia ei pidä paikkaansa, se on myös tyypillinen siinä mielessä, että et tarjoa mitään perusteita väitteellesi. Minun velvollisuuteni ei ole tuoda perusteita sille, että väitteesi olisi virheellinen, vaan sinun pitäisi kyetä perustelemaan väitteesi. No, tiedän, että et siihen kykene ja sen vuoksi et myöskään perusteita ole kirjoittanut.

      Ravitsemussuositukset perustuvat tutkittuun tietoon ja niiden taustalla ovat tutkimukset eivätkä uskomukset. Ongelma eivät ole suositukset vaan se, että ihmiset eivät niitä noudata. Osin tämä noudattamattomuus voi liittyä myös tällaiseen virheelliseen informaatioon, jota myös itse osaltasi jaat.


      • iivari

        Hyvän blogikirjoituksen, jossa ikäänkuin luotiin mainio ja informatiivinen kokonaiskatsaus (myös meille ko. alueen palvelujen kuluttajille), lisäksi myös tämä hieno vastaus oli taatusti paikallaan. Siksi nimimerkki ”Tuulikki” antoi merkityksen kaikelle sille tyypilliselle joka tieteellisen ajattelun ja tutkimuksen reunamilla pyörii… Kunpa osaisin itse vastata noin hienosti. Kiitos!


  2. Kimmo Aro

    Erittäin hyvä ja kattava kirjoitus aiheesta. Kuten mainitsitkin, nykyisistä metodeista mikään yksinään ei välttämättä ole riittävän tarkka, mikäli tavoitteena on kuvaamasi ideaalitilanne. Tällaiseen tilanteeseen voidaan päästä mikäli kyseessä on esim. yhden geenivirheen aiheuttama sairaus, jolloin tutkittava joko sairastuu, tai ei sairastu. Monitekijäisissä sairauksissa on aina useita muuttujia, joka kävikin erittäin hyvin ilmi kirjoituksesta, ja ideaalitilanteen saavuttaminen on todella haasteellista. Yhdistämällä eri metodeja ja rikastamalla tietoja eri lähteistä tarkkuus tulee paranemaan huomattavasti.

    Verrattuna ”jo näkyviin” metabolomitietoihin tai esim. verisuonikalkin kuvantamiseen, päästään genomitiedolla huomattavasti aikaisemmassa vaiheessa ainakin esiluokittelemaan henkilöt perinnöllisten riskien perusteella, vaikka vastasyntyneenä. Perimän analyysillä saadaan myös samalla kertaa katettua todella monia muita riskitekijöitä ja harvinaissairauksia, joten kustannukset seulonnoista allokoituu useammalle eri sairaudelle, mikäli tätä halutaan käyttää mittarina. Perimän perusteella riskiluokitelluille henkilöille hoitopolut, ja esim. lipidien ja painoindeksin tavoitearvot tulisi räätälöidä riskiluokkakohtaisesti myös käypä hoito -suosituksiin. Seuranta ja ohjaus tulisi järjestää, jolloin vaikuttavuus ja adherenssi kasvaa tutkimusten perusteella huomattavasti ja saadaan myös aikaiseksi oikeita terveyshyötyjä, ja toivottavasti myös selkeä muutos päätetapahtumien lukumäärässä (MI-GENES ja Digital Health Revolution (DHR) tutkimukset)

    Kuten kirjoituksessa mainitsit, usealle sepelvaltimotaudin ensioire on sydänkohtaus tai äkillinen kuolema. Monet näihin tapauksiin päätyvät henkilöt vieläpä elävät ”viitearvoissa” perinteisten mittareiden mukaan. Onko eettistä jättää seulonta tekemättä esim. perimän osalta, joka vaikuttaa voimakkaasti sairauden esiintymiseen, vaikka ei päästäisi kuvaamaasi ideaalitilanteeseen tarkkuudessa? Sairauden, jonka ensioireena voi olla täysin yllättävä kuolema, ja joka on hallittavissa ja pysäytettävissä siten, että ihminen voi jatkaa täysin normaalia elämää ennaltaehkäisevän lääkityksen tai reippaiden elintapamuutosten avustuksella tulisi mielestäni seuloa. Olkootkin niin, että tarkkuus ja kustannustehokkuus tulee vielä nykypisteestä paranemaan vuosien mittaan.

    Erittäin positiivinen asia on se, että tämä herättää keskustelua. Kiitos myös Sinulle siitä. Mitä tulee ihmisten muutoshalukkuuteen pelkän tiedon perusteella, on tutkimustulokset sekalaisia johtuen varmasti osittain kohderyhmästä ja myös siitä, miten tulokset on kerrottu ja palautettu. Oikeanlainen interventio ja seuranta parantaa tutkitusti tuloksia ja edesauttaa muutoshalukkuutta, joten tutkittavaa henkilöä, jolla on kohonnut riski ei saa koskaan jättää yksin tietojensa kanssa. Tukea ja ohjausta tarvitaan hyvien tulosten saavuttamiseksi, pelkkä seulonta ei riitä ennaltaehkäisevänä toimena.


  3. Leino Utriainen

    Juhani

    Aito kiitos hyvästä kirjoituksestasi !

    Valitettavasti jutussa on yksi merkittävä virhe, kun toteat …….Esimerkiksi kansantautimme sepelvaltimotaudin osalta on saatu noin 80% ikävakioitu vähenemä esiintyvyydessä…..

    Tätä osatotuutta viljellään jostain syystä yleisesti. Tilastokeskuksen viralliset IKÄVAKIODUT luvut kertovat esim. aikavälillä 1971 – 2001 miesten sepelvaltimokuolleisuuden vähentyneen 39.9 % ja naisten osalta 32.1 %. Nämäkin ovat ihan hyviä saavutuksia.

    Kirjoitat edelleen……Vaikka sepelvaltimotaudin ikävakoitu esiintyvyys on huomattavasti vähentynyt viime vuosikymmenien aikana, se on edelleen suurin tappaja länsimaissa…..

    Tämäkin on totta, mutta ensi vuoden aikana muistisairauskuolemat ohittavat sepelvaltimokuolemat Suomessa ikävakioituna.

    Alla linkin takana on tarkat tuoreet tiedot

    https://docs.google.com/viewer?a=v&pid=sites&srcid=ZGVmYXVsdGRvbWFpbnxsZWlub3V0cmlhaW5lbnxneDoxOGM2YmJiYzYzMDBkMzVk


    • Juhani Knuuti

      Omasta aikaisemmasta kirjoituksestani voi poimia, että esim miesten verenkieroelinkuolleisuuden osalta vuoden 1971 tasolta n. 1500 on tultu vuoden 2013 tasolle n 500. Tätä ennen 60-luvulla taso oli vielä suurempi. http://hyvinvointi.ts.fi/terveys-tiede/mita-kuolleisuusluvut-kertovat-vaeston-terveydentilasta/

      Asiasta voi lukea lisää esim tästä artikkelista, joka perustuu siis suomalaiseen seurantatutkimukseen: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27242088

      Tässä vähenemä oli työikäisillä miehillä 82% ja naisilla 84%. Toki prosenttiluvut ovat hieman erilaisia riippuen siitä mitä väestönosaa seurataan ja miltä väliltä muutos mitataan. Karkeasti siis kuitenkin tuo mainitsemani vähenemä on kohdallaan. Tosin ei sillä itse kirjoituksen kannalta ole väliä, olisiko se vähenemä sitten ollut 50% tai 80%. Tämähän ei ollut artikkelin keskeinen seikka.


      • Entäs ne statiinit

        Kannattaisi varmaan mainita blogitekstissä, että kyse on nimenomaan työikäisistä.


        • Juhani Knuuti

          Ei tuo vähenemä rajoitu vain työikäisiin.

          Eikä ole edes olennainen seikka, kuinka monta % on ollut vähenemä 50 vuoden aikana. Kirjoituksen aiheena oli seulonta, eikä se, oliko historiallinen vähenemä 80% vai 60%.


  4. Leino Utriainen

    THL:n jatkuvasti levittämä ”totuus” on ollut, että sepelvaltimokuolemat kolmessa vuosikymmenessä ovat vähentyneet 80 %. Aina ei ”muisteta” mainita, että tämä osatotuus koskee vain työikäisiä. Koko väestön osalta Tilastokeskuksen ikävakioidut numerot kertovat, että koko totuus oli 37 %. Tätä THL:n totuutta, Juhani, levitit itsekin mainitsematta edes työikäisten ikäryhmää. Nyt yrität selittää, että puhuit 50 vuoden ajanjaksosta. Jos puhuisit vielä pidemmästä aikajaksosta, saisit vielä suurenmpia prosentteja.

    Vaikka puhuit seulonnasta, pitää myös muussa tekstissä puhua totta. Tämä parantaisi koko tarinan uskottavuutta.

    Nyt olen selvittämässä muistisairauksiin kuolleiden määriä eri ikäluokissa verrattuna sepelvaltimokuolemien määriin samoissa ikäryhmissä. Alustavasti voin kertoa, että sepelvaltimokuolemat ovat vähentyneet noin vuodesta 2005 lähtien osittain siksikin,että muistisairauskuolemat syövät sepelvaltimokuolemien ”markkinaosutta” eli muistisairauskuolemat tappavat tietyssä ikärymässä osan potilaista ennen sepelvaltimotautia. Tämä tietysti kaunistaa taas SV-tilastoja. En vielä mainitse prosentteja, koska olen tilannut tarkempia tietoja Tilastokeskuksesta.


    • Juhani Knuuti

      Hyviä Leino, Mainitsemani luku vähenemisestä pitää paikkaansa. Ikävaikoitu väheneminen ei ole tapahtnut vain työikäisissä.

      Esim tässä kirjoituksessa on tarkasteltu ikäluokki 35-74 vuotta ja käyristä karkeasti voi arvioida vähenemän olleen tuossa mittaluokssa. http://hyvinvointi.ts.fi/terveys-tiede/miten-ehkaisen-verisuonisairaudet/
      Myös tässä analyysissa mukana on sekä työikäisten, että koko väestön lukuja: http://hyvinvointi.ts.fi/terveys-tiede/mita-kuolleisuusluvut-kertovat-vaeston-terveydentilasta/

      Tuo viimeinen kirjoittamasi kappale kertoo jo kaiken olennaisen siitä millä vinoutuneella tavoitteella olet liikkeellä omien tilastojesi kanssa. Väität, että muut sairaudet ”syövät sepelvaltimotaudin markkinaosuutta”. Etkö ymmärrä, että tuollainen logiikka on järjen vastaista? Jos minkä tahansa sairauden ehkäisy olisi menestys ja ikävakioitu sairastavuus pienenisi ja/tai siirtyisi myöhäisempään ikään, sen hyödyt voitaisiin kumota sillä, että ”syöpä ehtii tulla ennen ja viedä keinotekoisesti tuon sairauden markkinaosuutta”. Ihmisen elinikä on rajallinen, joku sairaus tavallisesti tulee lopulta. Jos ihmiset elävät pidempään mm. verisuonisairauksien vähentymisen vuoksi, heille tulee sitten lopulta useammin jokin muu sairaus. Ei tuota vähenemisen hyötyä voi millään järjellä vähätellä sillä, että muut sairaudet tulevat ja ”kertoa sen kaunistavan taas SV-tilastoja”

      Ylipäätänsä hyvin iäkkään väestön tarkastelu erikseen tilastollisesti sisältää aina haasteita sillä ikäryhmät pienenevät ja tapahtuu valikoitumista ja ihmisellä on monia toisiinsa liittyviä sairauksia samaan aikaan. Toki iäkkäiden asioita pitää tutkia, sitähän geriatria on.

      Kaikella kunnioituksella, tekisit palveluksen suomalaisille ja näiden asioiden keskustelulle lopettamalla omalaatuisen tilastojen tulkintasi. Asioista keskustelu on tervetullutta ja myös sinun kommenttisi ovat tervetulleita mutta ei ole rakentavaa jatkuvasti oikoa tavoitehakuisesti rakennettuja korttitaloja tilastojen virheellisestä tulkinnasta.


  5. Leino Utriainen

    ”Sattuneesta syystä” itse tarkastelen ensisijaisesti aikaväliä 1995-2015. Tätä aikautta voidaan kutsua leikillisesti nimellä STATIINIAIKAKAUSI TAI PALLOLAAJENNUSAIKAKAUSI. Koska väestön ikäjakautuma siirtyy koko ajan ”työikäisistä” vanhempaan suuntaan, tapahtuu kuolemia tietysti enemmän ja enenmmän vanhoissa ikäluokissa.
    Sepelvaltimotautiin sairastuu nykyvuosina noin 75 % henkilöistä, jotka ovat yli 75-vuotiaita. Esim. vuonna 2015 sepelvaltimotautiin (I20-I25) kuoli yhteensä 10 209 suomalaista. Alle 75 v heistä oli 2581 henkilöä eli 25.3 % ja yli 75 v 7628 henkilöä eli 74.7 %.

    Vuonna 1995 sepelvaltimotautiin (I20-I25) kuoli yhteensä 13 676 suomalaista. Alle 75 v heistä oli 5286 henkilöä eli 38.7 % ja yli 75 v 8390 henkilöä eli 61.3 %.

    Juhani
    Sinä viittaat linkin takana tilastoon, missä puhutaan nykyajassa ”työikäisistä” eli alle 75-vuotiaista eli tänään tarkasteltuna vähemmistöstä (noin 25 %). Itse tarkastelen työiän ylittäneistä eli yli 75-vuotiaista. Tässä porukassa pääosa kuolemista tapahtuu.

    Vielä v. 1990 naisilla sepelvaltimotautiin kuolleiden keski-ikä oli 78.9 v mutta 85.7 v vuonna 2015. Miehillä vastaavasti 70.6 v. 1995 ja 77.2 v. 2015. Voidaan kai sanoa, että ihmiset olivat 30 vuotta sitten työikäisiä 65-vuotiaaksi asti ja nyt vastaavasti 75-vuotiaaksi.

    Tässä ”tietokilpailussa” ehdotan välillämme tasapeliä 1-1. Molempien numerot ovat tilastokeskuksen virallisia numeroita mutta eri sarjoista.

    SITTEN MIELENKIINTOISEEN ASIAAN

    Tilasin Tilastokeskuksesta sepelvaltimotautiin kuooleiden keski-ikähistorian vuodesta 1990 alkaen. Miehillä keski-ikä pallolaajennus/statiiniaikauden alussa eli vuonna 1995 oli v. 72.1 v ja vuonna 2015 77 v. Kasvua siis noin 5 vuotta. Naisilla 1995 vastavasti v. 1995 78.9 v ja v. 2015 85.5 v. Kasvua siis noin 6.6 v.

    Hämmästyin kun molempien sukupuolten keski-iän kasvu ei enää viime vuosina olekaan noussut, vaikka yli 75-vuotiaiden ikäryhmän väkimäärän lisäys aikavälillä 1995-2015 oli 180 535 henkilöä. Tämän pitäisi tarkoittaa matemaattisesti, että kaikkien sepelvaltimotautiin kuolleiden keskimääräinen ikä nousisi automaattisesti johtuen vanhojen ihmisten lukumäärästä verrattuna nuorempiin, vaikka vanhat kuolisivat samassa iässä kuin aikaisemminkin.

    Tätä aloin selvittämään syytä tähän. Syy on mainitsemani muistisairauskuolemien radikaali lisääntyminen. Nyt kerään muistisairauskuolemien ja syöpäkuolemien määrien muutoksia eri ikäluokissa ja vertaan niitä toisiinsa.

    Sepelvaltimo-, muistisairaus- ja syöpäkuolemien osuus koko kuolemamäärästä v. 2015 oli 63,1 % eli kilpailu ”markkinaosuuksista” käydään pääosin tässä kolmikossa.

    Palaan asiaan, kun selvitysdokumentti on valmis julkiseen jakeluun.


  6. Leino Utriainen

    J.Knuuti kirjoitti:
    Kaikella kunnioituksella, tekisit palveluksen suomalaisille ja näiden asioiden keskustelulle lopettamalla omalaatuisen tilastojen tulkintasi.

    Leino rehvastelee:
    Uskallan väittää, että minun työurastani on suomalaisessa yhteiskunnassa ollut enemmän hyötyä kuin Sinun. Jos mittarina on alaisten työpanos, oli minulla pahimmilaan 1500 alaista. Jos mittarina on vienti, vaihteli vastuualueeni vienti 1990-luvulla yhden ja kahden miljardin MARKAN välillä. Ei Sinun kannata neuvoa minulle, mitä minun nyt pitäisi tehdä.


    • Juhani Knuuti

      Jos olet tehnyt noinkin merkittävän uran insinöörinä, miksi pilaat sen leikkimällä lääkäriä ja vieläpä huonolla menestyksellä?


  7. entäs ne statiinit

    Kun nyt laskeskelet noita siirtymiä, niin laske myös se paljonko parantuneiden syöpähoitojen ja seulontojen takia siirtyy kuolemia muistisairaiden ja sydänkuolemien joukkoon.

    Muistisairauskuolemat: melkein yhtå paljon kuin kuolleita alle 65 vuotiaita, onhan tämä huolestuttavaa.

    Miksei keski ikä enää kasvaa kuten aiemmin. Jospa nuoremmissa pysyttiin edelliskaudella pidempään sekä vanhempien luokkaan siirtyi poistumaa enemmän ’ikävuosia’. Ehkäpä tämä on nyt jälkimmäisellä puoliskolla tasoittunut. Tiedä sitten nouseeko kun loputkin suurista ikäluokista pääsee 75 – 85 vuotiaiksi.


    • Leino Utriainen

      SYÖPÄKUOLEMAT

      Seulonta ja hoito ovat tuottaneet myönteistä kehitystä.

      Ikävakioitu kuolleisuus syöpäkuolemiin per 100 000 kaiken ikäistä kansalaista vuonna 1995 oli 267.8 ja vuonna 2015 se oli 218.9. Prosentteina hyvää tuli 18.2%.

      Alle 65-vuotiailla 1995 luku oli 93.0 ja 2015 se oli 67.3. Prosentteina hyvää tuli 27.6 %.

      Tilastokeskuksen tiedostosta ei näitä numeroita saa suoraan tarkemmin eri ikäluokille. Keräsin itse jo yhden kerran vastaavat kehitysluvut viiden vuoden viipaleina kaikille yli 65-vuotiaiden ikäviipaleille. Tein kuitenkin systemaattisen virheen ja joudun tekemään koko homman uudelleen. Tähän menee monta päivää. Korjatut luvut tulevat kyllä aikanaan loppujulkaisuun.


    • Mr Pain

      Ajatukseni on, että virheellisestikin oletetaan ihmisiän jatkavan kasvua ja tulkitaan sairastavuuden vähenevän, joka ei suinkaan ole sama asia.

      Jotta tämän tyyppinen seulonta olisi järkevää, sen tulisi nopeuttaa vähäoireisten sairauksien ja häiriöiden toteamista.

      Seulottaessa yhtä riskitekijää tai sairautta joudutaan tuloksia käytännössä arvioimaan suhteellisena sairastavuutena, joka ilmaisee, paljonko tutkittavana oleva asia poikkeaa keskihajonnasta samanikäisten, samaa sukupuolta olevien terveiden ja normaalipainoisten sairastavuudesta.

      Ikääntymisen taittuminen tai iän kohoaminen, kumpikaan niistä, ei nimittäin välttämättä tarkoita sairastavuuden vähenemistä.

      Ihmisiän kasvu, tai sen taittuminen voi kuitenkin ilmeentyä suhteellisena sairastavuuden muutoksena joka viittaa hankittuun ja siten mahdollisesti hoidettavissa olevaan sairauteen.

      Sairauden tai ”sairauksien siirtymää” ei ole olemassakaan. Kyse on vain diagnoosista ja sen tarkentumisesta, eikä tarkentuminen menetelmien kehittyessä milloinkaan lopu.

      Paitsi ehkä sillon, kun sairastavuuteen liittyy perinnöllinen tekijä eikä henkilö saa esimerkiksi vakuutusta. Geenitestien yleistyessä joillekin tulee hyvä mieli – joillekin ei. Tärkein kysymys on silloin, miten edistämme kaikkien, ei pelkästään ihmisten, hyvinvointia ja voimme elintapojamme muuttamalla vähentää sairastavuutta.


  8. JK

    ”Ainoastaan St Francis Heart Studyssa saatiin trendi (p=0.08) sydäntapahtumien vähenemisestä seulontaryhmässä.”

    Jos tutkimuksessa raportoidaan P-arvo 0,08 ja otoskokoa kasvatetaan vaikka kaksinkertaiseksi, niin on 23 prosentin todennäköisyydet saada suurempi P-arvo kuin 0,08 (Wood J ym. BMJ 2014;348:g2215). Samalla logiikallahan voisin todeta P-arvon 0,01 kohdalla, että ”havaittiin trendi kohti tilastollista ei-merkitsevyyttä.” Woodin ym. artikkelin mukaan on 14 prosentin todennäköisyydet saada suurempi P-arvo kuin 0,01 kun otoskokoa kasvatetaan esimerkiksi kaksinkertaiseksi. Toisin sanoen trendejä ei ole olemassa kun puhutaan P-arvoista.


  9. Leino Utriainen

    Terve Juhani

    Pyydän, että tarkastat alla linkin takana olevan analyysin. Se on osa työn alla olevasta laajemmasta selvityksestä. Tällainen numerojuttu sopisi tietenkin enemmän insinööritieteen alalle, mutta luotan Sinunkin tutkittuun tietoosi lääketieteen näkökulmasta.

    https://docs.google.com/viewer?a=v&pid=sites&srcid=ZGVmYXVsdGRvbWFpbnxsZWlub3V0cmlhaW5lbnxneDoyOTQzZjYyNDI2ZWUyNjFm


  10. Entäs ne statiinit

    Miten muuten tilastoissa näkyy henkilö joka on sairastanut tai siis todettu 4 syöpää mutta kuollut vasta viimeiseen esim 85 vuotiaana? vaikuttaako tilastointiin jos kaikki on esim eri syöpälajeja?


    • Juhani Knuuti

      Tilastoinnissa yksinkertaistetaan asioita. Usein hoitotutkimuksissa seurataan ns. kokonaiskuolleisuutta. Silloin esim sepelvaltimotautipotilaan kuoleminen syöpään tai sydänkohtaukseen eivät erotu toisistaan. Ei myöskään se, jos on ollut monta syöpää. Syynä on se, että tautispesifistä kuolinsyytä ei aina monisairaalla voi luotettavasti määrittää. Kuolinsyytilastoissa voi kyllä poimia määritettyä kuolinsyitä ja tilanne tarkentuu, jos voi käyttää lisäksi tarkempaa kuolinsyytietoa. Esimerkiksi kun sepelvatimotaudin ennustetta seuraa, toimii kokonaiskuolleisuus hyvin muutaman vuoden diagnoosista mutta jo 5 vuoden kuluttua tilannetta sekoittaa mm syöpäkuolleisuus ja pitääkin alkaa käyttämään sydäntautikuolleisuutta kokonaiskuolleisuuden sijaan.


      • Entäs ne statiinit

        no joo en nyt tarkoittanut kuolinsyytilastointia vaan sairaustilastointia, tilastoidaanko kaksi eri syöpää kahtena tapahtumana vai yhtenä tapahtumana.


Kommentoi